Нейрохирург - что он лечит? Консультация и операции

5
спасибо Спасибо

Записаться к Нейрохирургу

Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона

+7 495 488-20-52 в Москве

Или

+7 812 416-38-96 в Санкт-Петербурге

Оператор Вас выслушает и перенаправит звонок в нужную клинику, либо примет заказ на запись к необходимому Вам специалисту.

Или же можно нажать зеленую кнопку «Записаться Онлайн» и оставить свой телефон. Оператор перезвонит Вам в течение 15-ти минут и подберет Вам специалиста, соответствующего Вашему запросу.

В данный момент запись ведется к специалистам и в клиники в Москве и Санкт-Петербурге.





Кто такой нейрохирург?

Нейрохирург – это врач, занимающийся хирургическим лечением заболеваний нервной системы. Другими словами это врач-хирург, прошедший специализацию в неврологии. Чтобы стать нейрохирургом необходимо пройти длительный путь обучения. Так, после окончания медицинского университета будущий нейрохирург должен пройти интернатуру по хирургии. Интернатурой называется постуниверситетское образование в медицине. В странах Европы она называется резидентурой. Длительность этого этапа в разных странах различная и может достигать до 6 – 7 лет. Необходимо отметить, что учиться на нейрохирурга предстоит дольше, чем в других профессиях. Далее после прохождения интернатуры по хирургии предстоит дальнейшая специализация в неврологии.
Таким образом, из общего хирурга врач специализируется исключительно на лечении (хирургическом) патологий нервной системы.

Что лечит нейрохирург?

Нейрохирургия – это раздел медицины, находящийся на границы двух наук - неврологии и хирургии. Она изучает заболевания центральной и периферической нервной системы, а также их последствия. Объектом изучения нейрохирурга является довольно специфическая нервная ткань. Вследствие этого методы исследования и приемы вмешательства (то есть операции) имеют ряд особенностей.

К заболеваниям, подлежащим нейрохирургическому вмешательству, относятся:
  • опухоли как головного мозга, так и спинного мозга;
  • патология сосудов головного и спинного мозга;
  • остеохондроз позвоночника;
  • воспалительные заболевания головного мозга;
  • паразитарные заболевания головного и спинного мозга;
  • врожденные аномалии головного и спинного мозга;
  • некоторые виды эпилепсии;
  • травмы головного мозга.
Опухоли нервной системы
Опухоли нервной системы могут быть как первичными, так и вторичными. Первичные опухоли – это те, которые растут и развиваются из нервной ткани. Вторичные опухоли растут в других органах и системах, однако после мигрируют (метастазируют) в нервную систему. По гистологическому строению опухоли могут быть доброкачественными или злокачественными. Однако, по клиническому течению все опухоли злокачественные. Объясняется это тем, что вне зависимости от размера, локализации и гистологического строения опухоль может сдавливать жизненно-важные структуры в головном мозге.

Основными проявлениями опухолей нервной системы являются:
Золотым стандартом диагностики опухолей нервной системы является магнитно-резонансная томография (МРТ). Данный метод позволяет уточнить локализацию и размеры опухоли. Основным методом лечения является оперативное вмешательство, то есть нейрохирургическое удаление опухоли. Далее в зависимости от злокачественности следует лучевая терапия. Удаление опухоли должно быть максимальным. Если полностью удалить опухоль невозможно вследствие грядущих осложнений, то производится частичное удаление. После удаления (частичного или полного) кусочки опухоли обязательно исследуют на морфологическое строение.

Патология сосудов головного и спинного мозга
Основным видом сосудистой патологии в нейрохирургии являются аневризмы. Аневризма – это локальное выпячивание сосудистой стенки, часто напоминающее небольшой мешочек. Наиболее типичное расположение аневризмы – это место отхождение внутренней сонной артерии от глазной артерии, а также область бифуркации (раздвоения) средней мозговой артерии. В одной пятой всех случаев аневризмы бывают множественными. Средний размер аневризм колеблется в пределах одного сантиметра. В редких случаях они достигают 2 – 3 сантиметров в диаметре. Такие аневризмы называют гигантскими.

Основным клиническим проявлением аневризмы является спонтанное кровоизлияние в мозг, обусловленное ее разрывом. Лечение хирургическое и сводится к прямому интракраниальному (внутримозговому) вмешательству и «выключению» аневризмы из кровообращения. В последнее время для этого используется эндовазальный (внутрисосудистый) метод.

Воспалительные заболевания головного мозга
Основными воспалительными заболеваниями нервной системы являются менингиты и энцефалиты. Они гораздо реже, чем другие патологии нервной системы (например, аневризмы) нуждаются в нейрохирургическом лечении. Однако опасность заключается в осложнениях, которые влекут за собой эти заболевания. Менингитом называется процесс воспаления мозговых оболочек. При этом воспаление может быть как бактериальной, так и вирусной природы. Основным проявлением воспалительных заболеваний мозга является синдром общей интоксикации и менингеальные симптомы. К первым относятся лихорадка, вялость, кожные высыпания, ко вторым головная боль, светобоязнь, тошнота, рвота. Практически все менингиты (за исключением туберкулезного) развиваются остро. Осложнениями являются повреждение черепно-мозговых нервов, потеря зрения, эпилепсия.


Врожденные аномалии головного и спинного мозга
Аномалии развития головного и спинного мозга могут быть крайне разнообразными. Очень часто они несовместимы с жизнью, другие же приводят к тяжелой инвалидизации. Лишь немногие из пороков нуждаются в нейрохирургическом лечении.

Основными аномалиями развития головного и спинного мозга являются:
  • Гидроцефалия – аномальное расширение желудочков мозга, сопровождающееся накоплением жидкости. Гидроцефалия может быть открытой или закрытой, нередко обусловлена стенозом водопровода мозга. Часто данная аномалия сочетается с другими пороками развития, например, со спинальными грыжами.
  • Врожденные кисты – это изолированные скопления цереброспинальной жидкости, которые часто протекают бессимптомно. В то же время, они могут быть причиной сдавливания мозга, что, в свою очередь, будет проявляться различными симптомами. В данном случае рекомендуется хирургическое лечение.
  • Синдром Денди-Уокера – это множественная аномалия, которая сопровождается недоразвитием червя мозжечка (структуры, отвечающей за тонус и равновесие), расширением четвертого желудочка и гидроцефалией. Нейрохирургическое лечение заключается в извлечении избытка жидкости.
  • Аномалия Арнольда-Киари представляет собой опущение миндалин мозжечка с последующим сдавливанием продолговатого мозга. Заболевание проявляется головными болями с локализацией в затылочной области, нарушениями глотания, атаксией (нарушением походки). Лечение заключается в декомпрессии мозга, что достигается путем его вскрытия.

Детский нейрохирург

Детский нейрохирург также занимается хирургическим лечением патологий нервной системы, но уже у лиц младше 18 лет. Спецификой детской нейрохирургии являются врожденные аномалии и травмы при родах. В диагностике и лечении детской патологии нервной системы используются те же методы. Однако, как и во всех педиатрических профилях, трудность заключается в диагностике заболевания - ведь дети, особенно младшего возраста, не умеют выражать свои симптомы, показывать, где у них болит и так далее.

Основными заболеваниями в детской нейрохирургии являются:
  • аномалии развития мозга;
  • опухоли нервной системы;
  • инфекции нервной системы.

Аномалии развития мозга

Одной из частых аномалий развития нервной системы является гидроцефалия или как в народе ее называют водянка мозга. Она может быть как врожденной, так и приобретенной. Однако чаще всего встречается первый вариант. Причинами врожденной водянки часто являются инфекционные заболевания матери, например, такие как сифилис или токсоплазмоз.

Данная аномалия характеризуется увеличенным содержанием ликвора (спинномозговой жидкости) в полости черепа. Существует множество классификаций водянки мозга, но с нейрохирургической точки зрения выделяют открытую и закрытую. Открытая водянка развивается вследствие избыточной продукции жидкости, при этом циркуляция самой жидкости не нарушена. При закрытой же (или окклюзионной) водянке продукция жидкости не изменена, но нарушен ее отток. Происходит это, как правило, вследствие закупорки пути оттока жидкости растущей опухолью или кистой.

Клиническая картина водянки довольная специфична и характеризуется изменением формы и объема черепа, а также многообразной неврологической симптоматикой. Следствием длительной гидроцефалии является истончение (атрофия) нервной ткани.

Хирургическое лечение целесообразно в раннем периоде, когда еще не развились необратимые осложнения. Перед операцией необходимо уточнить два момента - прогрессирует ли водянка и ее тип. Чаще всего операцию проводят в возрасте до года.

Виды операций при водянке мозга
Тип оперативного вмешательства зависит от вида водянки. При открытом типе проводят операции, направленные на формирование новых путей оттока жидкости из мозга. Это достигается путем введения специального дренажа (трубки), один конец которого введен в полость черепа, а другой в брюшную или другую полость, куда предполагается отток. Когда водянка вызвана гиперпродукцией жидкости проводится операция по удалению части сосудистых сплетений (которые и продуцируют жидкость) желудочков мозга.

При закрытой водянке проводится операция по удалению причины закупорки оттока. Это может быть удаление опухоли, кисты или абсцесса.

Опухоли нервной системы

Опухоли нервной системы могут поражать как головной, так и спинной мозг. У детей чаще всего встречаются медуллобластомы и пинеаломы. Первый вид – это опухоли, локализующиеся большей частью своей в мозжечке (часть мозга, отвечающего за равновесие и координацию движений), которые часто метастазируют. Пинеалома же – это опухоль, развивающаяся из элементов шишковидной железы.
Оперативное вмешательство при опухолевом процессе по возможности должно быть радикальным. Это значит, что опухоль должна иссекаться полностью, тогда когда это возможно. Если это невозможно, то производится частичная ее резекция. Однако существуют ситуации, когда операция и вовсе невозможна, тогда проводятся другие методы лечения - химиотерапия и радиотерапия.

Противопоказаниями к хирургическому лечению опухоли являются:
  • Труднодоступное место. Как правило, это опухоли, локализующиеся в стволе мозга.
  • Злокачественные обширные опухоли. В этом случае операция может привести к быстрому метастазированию опухоли в другие органы.
  • Сопутствующие тяжелые патологии. Например, сердечно-сосудистая патология, легочная недостаточность.

Инфекции нервной системы

Инфекции нервной системы также могут быть как врожденными, так и приобретенными. Как правило, сама по себе инфекция не всегда лечится хирургически. Основу ее лечения все же составляет антибактериальная терапия. А вот осложнения после инфекционного процесса, как правило, требуют хирургического вмешательства.


Чаще всего таким осложнением является абсцесс мозга. Абсцессом называется ограниченное скопление гноя, как правило, с внутримозговой локализацией. Также абсцесс может быть травматического происхождения, то есть развиваться после травм. Вне зависимости от происхождения данное заболевание является очень опасным и с высоким процентом летальности (смертности). Основным видом лечения является оперативное вмешательство, которое заключается во вскрытии полости абсцесса и его дренировании (извлечении гноя). Прорыв абсцесса в ткань мозга заканчивается летальным исходом.

Еще одним инфекционным заболеванием, требующим хирургического лечения, является цистицеркоз мозга. Это паразитарное заболевание, развивающееся вследствие проникновения в организм яиц свиного солитера. Излюбленной локализацией этого паразита является головной мозг и мышцы. Поражение нервной ткани сопровождается изменениями психики, развитием параличей и конвульсий.
Хирургическое удаление цистицерков проводится тогда, когда они локализуются в желудочках мозга и препятствуют оттоку мозговой жидкости.

Не менее редким инфекционным заболеванием, поражающим нервную ткань, является эхинококкоз. Заражение также происходит путем попадания яиц эхинококка через пищеварительный тракт. Заболевание характеризуется формированием в головном мозге многокамерных полостей (наподобие гроздей), окруженных соединительной тканью. Также возможен вариант, когда формируется одиночная полость (то есть киста). Внутри полости содержатся личинки эхинококка. Операция производится только тогда, когда имеется одиночная полость.

Консультация у нейрохирурга

Консультация нейрохирурга является обязательным этапом в диагностике и лечении неврологических заболеваний. Она может проводиться как в поликлинике, так и в стационаре (в больнице). Консультация включает выяснение жалоб и истории болезни, осмотр пациента, а также в назначении дополнительных исследований.

Специфическими жалобами пациентов с неврологическими нарушениями являются:
  • расстройства речи;
  • расстройства гнозиса (процесса познания);
  • расстройства праксиса (навыков);
  • расстройства памяти;
  • расстройства сознания;
  • нарушения чувствительности;
  • нарушение зрения.

Расстройства речи (афазия)

Речь – является основной формой общения у людей. Осуществление речи происходит благодаря основным нейронным комплексам, заложенным в основном в левом полушарии. Расстройство речи носит название афазии. Различают два основных вида афазии - моторную и сенсорную. Сенсорная афазия проявляется нарушением понимания речи. В данном случае больной воспринимает речь как шум и, как следствие, его речь становится потоком непонятных слов. В речи присутствует множество слов и словосочетаний, несвязанных между собой («словесная окрошка»). Расстройство речи по сенсорному типу развивается при поражении коры левой височной доли головного мозга. Моторная афазия проявляется нарушением воспроизведения речи. В данном случае больной понимает речь, но не может ее воспроизводить. Развивается данное нарушение при поражении задних отделов нижней лобной извилины. Отдельный вид расстройства развивается при поражении мозжечка. Речь становится монотонной и тихой, иногда с частыми повторениями.

Расстройства гнозиса (агнозия)

Гнозис – это способность узнавать предметы, расстройство гнозиса носит название – агнозия. Различают зрительную агнозию – проявляется неспособностью узнавать изображения предметов (также называется душевной слепотой); слуховая агнозия – неспособность узнавать предметы по присущим им звукам (например, собаку по лаю); обонятельная агнозия – утрата способности различать запахи. Агнозия развивается при травмах височных и теменных долей головного мозга.

Расстройства праксиса (апраксия)

Праксис – это способность совершать целенаправленные действия по выработанному ранее плану. Утрата раннее выработанных навыков носит название апраксии. Выявляется она очень легко – например, врач просит показать, как пациент одевается, или просит его расписаться. Апраксия наблюдается при поражениях (воспалительных или травматических) нижней части постцентральной извилины доминантного (левого или правого) полушария.

Расстройства памяти

Расстройство памяти является одним из самых частых симптомов, с которыми пациенты обращаются к нейрохирургу. Объясняется это тем, что в формировании памяти принимают участие множество структур головного мозга. Память разделяют на механическую (или же наглядно-образную) и смысловую (абстрактную). Расстройства памяти могут наблюдаться при травматических, воспалительных, паразитарных заболеваниях мозга. Расстройство памяти носит название амнезии.

К видам амнезии относятся:
  • фиксационная амнезия – утрата способности фиксировать в памяти текущие события;
  • прогрессирующая амнезия - постепенная утрата раннее приобретенных знаний (информации);
  • ретроградная амнезия – утрата событий предшествовавших травме;
  • псевдореминисценции – феномен, когда события далекого прошлого переносятся больным в настоящее.

Расстройства сознания

Расстройства сознания также часто встречаются в практике нейрохирурга. Условно они разделяются на два основных синдрома - синдром выключенного и помраченного сознания. К первому относятся состояния комы и сопор (оцепенение, ступор). Самое глубокое выключение сознания – это кома. Во время комы отключается любая активность организма (за исключение сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности), также угасают условные и безусловные рефлексы. Сопор отличается тем, что у человека в этом состоянии все же сохраняются безусловные рефлексы (зрачковый и роговичный). Однако также человек не реагирует на внешние стимулы.


С явлением помраченного сознания чаще всего встречаются психиатры. К нему относятся галлюцинаторно-бредовый и сумеречный синдром, а также состояние транса и автоматизмы.

Как правило, расстройства сознания являются следствием травм. Глубина и длительность расстройства прямо пропорциональная тяжести травмы. Но также это может быть интоксикация различными веществами, инфекции.

К основным причинам нарушенного сознания относятся:
  • травмы головного мозга;
  • сосудистая недостаточность;
  • эпилепсия;
  • энцефалиты.

Нарушения чувствительности

Чувствительность – это способность организма воспринимать стимулы (раздражения) из внешней среды. С нарушениями чувствительности чаще всего встречаются неврологи и нейрохирурги.

К видам нарушений чувствительности относятся:
  • анестезия – полная утрата чувствительности;
  • аналгезия – потеря болевой чувствительности;
  • терманестезия – утрата температурной чувствительности;
  • дизестезия – извращение чувствительности, например, когда тепло ощущается как боль;
  • гипералгезия – когда небольшое раздражение воспринимается как невыносимая боль.

Нарушение зрения

Как правило, расстройства зрения входят в компетенцию врача-офтальмолога. Однако и нейрохирурги встречаются с данной проблемой довольной часто. В данном случае речь идет о внезапной и быстро нарастающей потере зрения. Такое может наблюдаться при травмах черепа, особенно при травмах передней черепной ямки, а также при нарушениях кровообращения в участках зрительной коры головного мозга. Кроме снижения остроты зрения могут наблюдаться дефекты полей зрения.

Другими жалобами у пациентов на консультации у нейрохирурга являются:
  • снижение слуха;
  • нарушение равновесия и координации, вследствие чего отмечается и нарушение привычной походки;
  • снижение мышечного тонуса или же, наоборот, гипертонус;
  • расстройства глотания.

Методы исследования в нейрохирургии

Нейрохирурги практикуют те же методы исследования, что и другие врачи. К самым частым методам исследования относятся рентген и компьютерная томография.

К методам исследования в нейрохирургии относятся:
  • рентгенография;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • позитронная эмиссионная томография.
Рентгенография
Является старым методом исследования, но не утратившим свою информативность и сегодня. Чаще всего речь идет о рентгенографии черепа. В данном случае метод позволяет исследовать размеры, конфигурацию и структуру костей черепа. Основной же целью данного метода исследования является выявление дефектов (которые появились вследствие травмы), определение их локализации и размеров.

Компьютерная томография
Является современным методом диагностики в нейрохирургии. Томография позволяет оценить состояние не только костей черепа, но тканей и сосудов мозга. Метод особенно информативен для выявления локализации инсультов, оценки размеров пораженной ткани, абсцессов, опухолей. Для получения наиболее точной картины прибегают к использованию контрастных веществ. Такое вещество проникает в кровоток, окрашивая при этом сосуды. В результате получается более четкая картина.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ позволяет получать трехмерные изображения исследуемых органов. Преимуществом метода является то, что он позволяет выявить не только структурные, но и функциональные изменения. Так, данное исследование способно выявлять изменения, связанные с физиологической активностью мозга.

Позитронная эмиссионная томография
Является одним из самых современных методов диагностики. Его особенностью является то, что он способен регистрировать активность мозга. Это достигается путем определения метаболизма глюкозы в нервной ткани.

Наряду с вышеперечисленными методами также используется ультразвуковое исследование (УЗИ) и лабораторная диагностика. Однако наибольшую информативность в нейрохирургии дают диагностические операции. Это такие оперативные вмешательства, которые осуществляются с целью выявления или уточнения причины заболевания.

К видам диагностических операций относятся:
  • люмбальная (спинная) пункция;
  • субокципитальная пункция;
  • вентрикулярная пункция.
Люмбальная пункция производится чаще всего. Делается она, как правило, с целью извлечения спинномозговой жидкости и ее дальнейшего исследования. Назначается для диагностики менингитов, энцефалитов, кровоизлияния в мозг, а также с целью декомпрессии (спинномозговую жидкость извлекают, чтобы снизить внутричерепное давление). Данная диагностическая процедура заключается во введении специальной иглы в эпидуральное пространство (полость между надкостницей и твердой мозговой оболочкой) на уровне 4 и 5 поясничного позвонка. Для ее проведения больного укладывают лежа на бок, с согнутыми и приведенными к животу ногами.

Субокципитальная пункция – это пункция большой цистерны головного мозга. Большая цистерна мозга – это область в черепе, ограниченная с одной стороны затылочной костью, а с другой мозжечком и продолговатым мозгом. Часто также называется мозжечковой цистерной. Пункция данного пространства в нейрохирургии также проводится с целью анализа церебральной жидкости, а также для миелографии (исследование структур мозга с помощью введения контрастного вещества).
В данном случае игла для пункции вводится в расстояние между вторым шейным позвонком и затылочной костью. Для более четкой визуализации больному рекомендуется лежа на боку резко согнуть голову.

Вентрикулярная пункция – это пункция боковых желудочков мозга. Проводится для контрастирования (окрашивания) желудочков, дальнейшего анализа спинномозговой жидкости.

Операции в нейрохирургии

Основным полем деятельности нейрохирурга являются нейрохирургические операции. В зависимости от цели они делятся на паллиативные и радикальные. Паллиативные оперативные вмешательства - это те, которые своей целью ставят не устранение какой-либо патологии, а облегчение состояния больного. Примером такой операции является операция по созданию новых путей для оттока цереброспинальной жидкости. Такое может быть необходимо при блокаде жидкости опухолью или кистой, что приводит к дальнейшему ее накоплению в головном мозге. По мере накопления цереброспинальной жидкости она начинает давить на рядом расположенные структуры головного мозга, приводя к сдавливанию нервной ткани. Чтобы предотвратить это, проводятся операции по созданию новых путей оттока спинномозговой жидкости.

Радикальные операции в нейрохирургии – это операции по удалению опухолей, гематом или абсцессов. К радикальным операциям также относятся операции по реконструкции черепа после травм или при врожденных аномалиях.

К видам хирургических вмешательств относятся:
  • открытые операции;
  • стереотаксические операции;
  • эндоскопические операции.

Открытые операции

Открытые операции на головном мозге – это те, которые предполагают трепанацию (краниотомию) черепа. Вскрытие самого черепа производится в том месте, где локализуется патологический очаг. В свою очередь, трепанация может осуществляться двумя способами. Костно-пластическая трепанация заключается в формировании костного лоскута, который после окончания операции ставится на место. В случае резекционной трепанации происходит удаление участка черепа. Для этого изначально делают небольшое отверстие, которое в дальнейшем с помощью кусачек расширяется до необходимых размеров.

Стереотаксические операции

Это вид операций, при которых вмешательство осуществляется через небольшие отверстия. Таким образом, стереотаксическая операция – это промежуточное звено между открытой и эндоскопической операцией. Сущность этой операции заключается в том, что в определенные отделы мозга вводятся различные инструменты. Это могут быть электроды, инструменты для биопсии, канюли. В свою очередь, вводятся они с помощью стереотаксических аппаратов. Сами же аппараты позволяют пространственно ориентировать вводимый в мозг инструмент. Нейрохирург наблюдает за проводимой операцией на экране монитора. Эти операции нашли наибольшее применение в функциональной нейрохирургии, занимающейся лечением эпилепсии, гиперкинезов (самопроизвольные сокращения мышц), болевого синдрома.

Эндоскопические операции

Это вид операций проводимых с помощью эндоскопов (небольших трубок). Эндоскопические операции популярны не только в нейрохирургии, но и в других разделах хирургии. При этом используются как жесткие, так и гибкие эндоскопы.

Отдельным видом нейрохирургических вмешательств являются эндовазальные (внутрисосудистые) операции. Заключаются они во введении внутрь сосудов (эндо – внутри, вазо – сосуды) катетеров, по которым вводятся лекарства, спирали, миниатюрные баллончики и другие хирургические приспособления. Далее введенный инструмент или лекарство проводится по катетеру и доставляется к патологическому очагу. Часто такой вид операции применяется при лечении аневризмы. В данном случае имеется необходимость «выключить» (устранить) аневризму. С этой целью к ней доставляется баллончик или кусочек латекса, который играет роль тромба и выключает из общего кровотока аневризму.

Для проведения данной процедуры изначально катетеризируется бедренная артерия, в которую вводится катетер, содержащий в себе окклюзирующее (закупоривающее) устройство. Далее под рентгенологическим контролем катетер по кровеносному руслу доходит до аневризмы. Достигнув ее, катетер освобождает окклюзирующее устройство, которое закупоривает патологически расширенный сосуд, таким образом, выключая его из кровообращения.
Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.


Автор:

Поделитесь с друзьями
Читать еще:
Оставить отзыв

Нажимая кнопку "Отправить", в данной форме, Вы соглашаетесь с Пользовательским соглашением, а также с Политикой обработки персональных данных

Имя:
Email:
Введите код:
Отзыв
Вернуться к началу страницы
ВНИМАНИЕ!
Информация, размещенная на нашем сайте, является справочной или популярной и предоставляется широкому кругу читателей для обсуждения. Назначение лекарственных средств должно проводиться только квалифицированным специалистом, на основании истории болезни и результатов диагностики.