Вопросы

Вопрос: Артрит неясной этиологии?

Николай спрашивает:
02 сентября 17:32, 2012

Коллеги, помогите в диагностике интересного случая.
Пациент 1984 г.р. ЖАЛОБЫ:
на боли в области левого коленного сустава, на утреннюю скованность, отек левого коленного сустава, хромату, озноб, лихорадку до 37,4, похудание, снижение аппетита.
ANAEMNESIS MORBI:
Со слов пациента считает себя больным с зимы 2006 года, когда впервые почувствовал озноб, утомляемость, снижение аппетита обращался в частную поликлинику, выставлен диагноз герпетическая инфекция, получал лечение п/вирусные препараты, витамины, лазер крови, после лечения отмечался длительный положительный эффект до 6 месяцев.
В 2007 году перенес ЗПП, лечение на судне, судовым врачом, прием а/биотиков, 2008 год без жалоб. В сентябре 2011 года, находясь в рейсе перенес ЗПП (гонорейная инфекция). Проведено лечение амбулаторно - Юнидокс, Метронидазол.
В октябре 2011 года (тот же рейс) появился отек левого коленного сустава, очень сильная боль в левом коленном суставе, иррадиирущие в голень стопу, высокая температура до 39,5С,скованность сустава, обратился в поликлинику по месту пребывания г. Кинешма- назначено а/б терапия (Цефртриаксон), выставлен диагноз синдром Рейтера. Отмечался небольшой положительный эффект, снижение температуры до 37,5-38,0С. Списался с судна, прибыл в г. Калиниград. Обратился в поликлинику г. Светлогорска к дерматологу проведены анализы на ЗППП, ВИЧ, сифилис (анализы отрицательные), направлен к хирургу выполнена инъекция Кеналога, через неделю Дипроспана в/суставно, однако боли, отечность левого сустава, лихорадка сохранялись.
В декабре 2011 года лечение ревматологом (военный госпиталь г. Калининграда) с диагнозом синдром Рейтера. Назначен курс Азитромицин, Нормакс, Дексон в/в капельно, Сульфосалозил, местно мазь Индовазин, ультразвук с гидрокортизоном. Отмечался положительный эффект в течение месяца (представлены анализы 03.01.12 Ig A к микоплазме, уреаплазме, хламидии не выявлены, 26.12.2011 -ЦИК ед. 88, фибриноген 6, 74 г/л).
В феврале 2012 года ушел в море на 1,5 месяца, почувствовал ухудшение состояние. Боли в левом суставе, лихорадка сохранялись, нарастание отека. Гипотрофия мышц бедра. Похудание.
За несколько месяцев до появления суставного синдрома (июль 2011 года) - тренировки со штангой, во время которых пациент отмечал хруст в коленных суставах.
17.08.12 в ФГБУ ДОС «Пионерск» выполнена пункция коленного сустава, получено 40 мл мутного эксудата, матерал был отправлен на бак. исследование. Направлен на стационарное лечение в ЦРБ г. Пионерский. Стационарное лечение в ЦРБ с 20.08.2012 по 30.08.12 года с диагнозом: Гонартроз левого коленного сустава. Бурсит левого коленного сустава. Проведено лечение: Линкомицин, Оксамп, Диклофенак, витамины. Положительной динамики не отмечается. Выписывается с лихорадкой до 37,4 С, нарастание гидрартроза.
ANAEMNESIS VITAE: Родился доношенным, в срок, кормление грудью до 6 месяцев, в периоде новорожденности жидкий стул, получали лечение по поводу дисбактериоза, с 3-4 лет плохой аппетит, частые запоры, с 6 лет наблюдался ЛОР врачом по поводу хронического гайморита, пунктирование пазух носа в 16 лет, частые гнойные ангины. С 11 лет посещение секции тайского бокса, занятия легкой атлетикой, футболом. Учеба в КМРК, работает штурманом на судне. Посещал с 2003 года Антартику, Ноадибу, ЮАР, Аргентина, Испания, Новая Земля (исследование радиоактивного фона). У отца выставлен диагноз подагра. У брата и сестры отца имеются заболевания почек. В семье наследственных заболеваний не выявлено. Травмы коленного сустава не было. Операций не было. Контакта с tbc-больными исключает.
St.pr.obj.: Общее состояние пациента удовлетворительное. По заболеванию среднетяжелое. Самочуствие не страдает. Пониженного питания. Эмоциональная лабильность. Отсутствие аппетита. Курит. Рост 180см., масса тела 61 кг. Кожные покровы физиологической окраски, высыпаний нет. t тела-37,4С. Видимые слизистые оболочки обычной окраски. Пастозности, отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание через носовые ходы свободное. Ротоглотка без особенностей. Язык влажный. ЧДД-18 в мин., аускультативно-по всем полям дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов не слышно. Пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, с частотой 80 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, диурез адекватный, на фоне приема а/б появление эпизодов жидкого стула.
St.local.: Ходит с опорой на обе ноги, походка нарушена, прихрамывает на левую ногу. Контуры левого коленного сустава сглажены. Объем сустава увеличен, по сравнению с контралатеральной в 1,5 раза. Кожные покровы над суставом обычной окраски. Небольшое усиление венозного рисунка. На ощупь ткани горячие. Баллотирование надколенника. Ограничение движения в левом коленном суставе: сгибание 95гр, разгибание полное, умеренная болезненность при максимальном сгибании.
ПРОВЕДЕНЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И АППАРАТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Анализ крови (20.08.2012): Эр. 4,2 млн/мкл, Hb 136 г/л, ЦП 0,97, L 8,1, Э-4,П-8, С-40, Л-39, Мон-9, СОЭ 13 мм/ч. С-реактивный белок 20 мг/л, RF – 3IU/ml, Mg -0,68 ммоль/л, Са 1,6 ммоль/л, хлориды 89,2 ммоль/л, железо сыв. 22,2 мкм/л.
2. Клинический анализ крови (27.08.2012): Гематокрит 42,4%, гемоглобин 14,4 г/дл, эритроциты 4,92 млн/мкл, MCV(средний объем эритроцита)- 86,2 фл., RDW(шир. распред.эрит) -12,6%, MCH(ср.содер.Hb в эрит)-29,3 пг, МCHC (ср.конц Hbв эр.)-34,0 г/дл, Тромбоциты 252 тыс /мкл, Лейкоциты 6,08 тыс /мкл, нейтрофилы (общ. число) 48,3%, лимфоциты 39,6% (повышен), моноциты 9,0%, эозинофилы2,8%, базофилы 0,3%, СОЭ 12 мм/ч
3. Р.Вассермана (серологичсекая реакция экпресс-методом) (22.08.2012)-отриц.


4. Анализ крови, ревмо- профиль (27.08.2012): Альбумин 41 г/л, общий белок 71 г/л, альфа-1-глобулины 4,1г/л (повышен), альфа-2-глобулины 8,5 г/л, бета-глобулины 8,5г/л, гамма-глобулины 9,5г/л, АСЛ-О 85 Ед/мл, С-реактивный белок 15,3 мг/л (повышен), ревматоидный фактор20 МЕд/мл, Антиядерные антитела –отрицательные. Группа крови -О(1), положительная.
5. Анализ мочи (20.08.2012): желтая, плотность-1020, прозрачная, р.кислая, белок-отр., сахар-отр., L-0-1-2 в п/зр., соли ед-е крист.мочевой кислоты в препарате.

6. Рентгенограмма левого коленного сустава (20.08.2012): Костно-травматических изменений не определяется, отек мягких тканей в области подколенной ямки, остеопороз, кистовидная перестройка.
7. Обзорная рентгенограмма легких(20.08.2012): Свежих очаговых и инфитр. теней не определяется, корни структурны, синусы свободные, контур диафрагмы четкий.
8. УЗИ левого коленного сустава (20.08.2012): Определяется умеренное количество выпота в области препателлярной области сумки до 2 мл, в области боковой медиальной связки до 10 мл неоднородной жидкости. Синовиальные оболочки расширены, утолщены. Боковые связки рыхлые, отечные, в сравнении с контралатеральной стороной в 2-3 раза. В области медиального мениска слева-суставная щель расширена, мениск лоцируются в виде едичного до 2 мм фрагмента. Заключение: Признаки деструктивного артрита.
9. МРТ левого коленного сустава (26.08.2012): МР картина субхондрального дефекта латерального мыщелка бедренной кости. МР картина смешанного повреждения внутреннего мениска IVстепени по Stoller. МР картина смешанного повреждения наружнего мениска IIIб степени по Stoller. Повреждение наружной коллатеральной связки. Супрапателлярный бурсит. Синовит. Лимфоаденопатия.
10. Микробиологическое исследование синовиальной жидкости - дата взятия материала 20.08.2012 (центр гигиены и эпидемиологии в КО) (23.08.2012): Посевы на микрофлору роста не дали, рекомендовано повторное исследование.
11. ЭКГ (22.08.2012)- Ритм синусовый, ЧСС 64 в минуту, ЭОС не отклонена. P-0,1, PQ-0,16, QRS 0,1,QT-0,38 (N)
12. ЭХО сердца (29.08.2012)- дилатации полостей, патологии клапанного аппарата не выявлено.
13. УЗИ щитовидной железы (29.08.2012): правая доля 3,7 см, левая 3,9 см, перешеек 2,0 см., эхогенность нормальная, структура однородная. Заключение: УЗ-признаков структурных изменений не выявлено, уменьшение суммарного объема железы- 7,6 см3.
14. УЗИ брюшной полости (28.08.2012): Печень-правая доля 129, левая 93, однородная мелкозернистая. Сосуды и желчные протоки не расширены. ЖП- грушевидной формы, контуры ровные, стенка 2,0 длина 47, ширина 21, однородное, мелкозернистое содержимое, ПЖ, почки, селезенка без УЗ патологии. Заключение: УЗ признаки варианта нормы. Патологии брюшной полости не определяется.
15. Anti-Myc.tuberculosis IgG+IgM+IgA (01.09.2012) -отриц.
16. Гормоны щитовидной железы (30.08.2012) Т3- 2,0 нмоль/л, Т3 свободный 5,3 пмоль/л, Т4 85 нмоль/л, ТТГ 5,5 мЕд/л (повышен).
17. ЦМВ с определением индекса авидности IgG, герпетическую инфекцию (30.08.2012): anti-CMV IgG 780,6 Ед/мл (повышен- референсные значения 0-6 Ед/мл), anti-CMV IgM- отриц.,anti-HSV (1 и2 типов) IgG 29,7 инд.поз (повышен- референсные значения 0-0,9 инд.поз), anti-HSV (1 и 2 типов)IgM отриц.
18. Anti-Chlamydia tr.IgA- (29.08.2012)7 титр (отриц.), anti-Chlamydia tr.IgG- 35 титр (отриц.)
19. Anti-Yersinia enterocolitika IgA- 0,19 инд.поз (отриц.) , Anti-Yersinia enterocolitika IgG -0,1 инд.поз (отриц.)

20. В работе анализы: кровь на гемокультуру, хламидиоз, Антитела к Кандида, Цитологическое исследование синовиальной жидкости.

МедКоллегия www.tiensmed.ru отвечает:
02 сентября 18:04, 2012

Достаточно сложный случай в диагностическом плане. Может быть речь идет о не настолько распространенном, но все же встречающемся диагнозе болезнь Кёнига. Думаю, что нужно дождаться результатов исследований, которые сейчас проводятся и повторно вернуться к рассмотрению данного вопроса. Интересной может быть информация, представленная в разделе: Артрит

Николай комментирует:
03 сентября 21:28, 2012

какая должна быть тактика?

МедКоллегия www.tiensmed.ru поясняет:
04 сентября 09:54, 2012

Если предположить, что у пациента есть такое, достаточно редкое заболевание, как болезнь Кенига, то рентгенография считается информативной только в поздних стадиях заболевания (3-4), компьютерная томография может показать изменения на 2-3 стадии. Наиболее информативной является артроскопия коленного сустава. Определите повторно уровень ревматоидного фактора, чтобы исключить полностью ревматическую природу поражения сустава. Подробнее узнать информацию можно из раздела: артрит

Поиск вопросов и ответов
Найдите ответ по ключевым словам вопроса
Форма для дополнения вопроса или отзыва:
Наш сервис работает в дневное время, в рабочие часы. Но наши возможности позволяют нам качественно обработать только ограниченное количество Ваших заявок.
Пожалуйста воспользуйтесь поиском ответов (База содержит более 60000 ответов). На многие вопросы уже даны ответы.
Похожие вопросы