К оглавлению >> Вторичные гипертонии

Повышение артериальное давление у детей в периоде новорожденности может быть обусловлено следующими причинами.
1. Тромбоз почечной артерии (может развиться как осложнение после катетеризации почечной артерии).
2. Врожденная аномалия почек, почечных сосудов.
3. Коарктация аорты.
У детей более старшего возраста причиной вторичной артериальной гипертонии могут быть следующие заболевания.

1. Гипертонии почечного происхождения: при остром и хроническом нефрите; вазоренальные артериальные гипертонии при стенозе почечных артерий, обусловленные гиперсекрецией ренина—ангиотензи-на—альдостерона.
Характерными в клинической картине являются стабильный характер гипертензии, повышение диас-толического артериального давления, изменение сосудов глазного дна.

2. Гипертонии при эндокринной патологии. Феохромоцитома — опухоль мозгового вещества надпочечников. Заболевание проявляется либо постоянной гипертонией, либо возникновением пароксизмальных гипертонических кризов. Приступ начинается с чувства тревоги, зябкости, онемения конечностей, страха, позывов на мочеиспускание, продолжается в течение нескольких часов и внезапно заканчивается. В основе патогенеза гипертонии лежит избыточное количество адреналина и норадреналина, продуцируемое мозговым веществом надпочечников. В диагностике феохромоцитомы имеет значение определение увеличения выделения катехоламинов с мочой, повышение количества лейкоцитов и сахара в крови в период приступа, рентгенография и томография надпочечников, УЗИ-исследование. Лечение оперативное — удаление опухоли.

Кона — первичный альдостеронизм, аденома коры надпочечников, продуцирующая альдостерон. Альдостерон увеличивает реабсорбцию натрия и способствует усиленному выделению калия. Для синдрома характерны гипертония, мышечная слабость, головная боль, гипокалиемия и гипернатрие-мия, приступы судорог, полиурия, никтурия, протеинурия, снижение относительной плотности мочи. В моче находят увеличение количества альдостеро-на. В крови — гипокалиемия, гипернатриемия.

Синдром Иценко—Кушинга. Гипертония связана с тотальным гиперкортицизмом (в основе — первичное поражение межуточного мозга и базофильная аденома гипофиза). По характерному внешнему виду больных этот синдром обычно не вызывает затруднений в диагностике.

Врожденный адреногенитальный синдром, гипертоническая форма. При нем нарушается выработка кортизона и усиливается выработка гипофизом АКТГ, в связи с чем происходит гиперплазия сетчатой зоны коры надпочечников и гиперпродукция мужских половых гормонов. Клинически это выражается симптомами вирилизации и надпочечниковой недостаточности. Поэтому на фоне АГ у девочек имеется картина гермафродитизма, у мальчиков — раннее половое созревание.

3. Артериальная гипертония при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях (недостаточность аортального клапана, коарктация аорты и др.). В диагностике коарктации аорты имеет значение сочетание таких признаков, как ослабление пульса и низкое артериальное кровяное давление на ногах.

Узелковый периартериит — заболевание, относящееся в группу системных васкулитов. При нем обычно повышение артериальное давление сочетается с повышением температуры тела, наличием мышечных болей, болей в суставах, сыпей и другой полиморфной симптоматикой.

Лечение гипертонии. При пограничной артериальной гипертензии решающее значение имеют организация режима дня, правильное чередование труда и отдыха, достаточного сна, прогулки, занятия физкультурой. Желательно оградить ребенка от неприятных переживаний и волнений.

Диета полноценная с достаточным содержание витаминов. Не рекомендуются крепкий чай и кофе.
В I стадии гипертонии медикаментозная терапия направлена на снижение активности симпатоадреналовой системы, назначаются валериана, бромиды, седативные и снотворные препараты — бромурал, адалин, транквилизаторы — типа элениума. Рекомендуется физиотерапия (электрофорез брома, новокаина) и гидротерапия.
При стойком повышении артериального давления используют гипотензивные препараты, которые по механизму действия делятся на следующие группы.
I. Нейротропные препараты, тормозящие функцию периферических отделов симпатической нервной системы.
1. Стимуляторы центральных пресинаптических а-адренорецепторов — клофелин, эстулик, гемитон. Проникая через гематоэнцефалический барьер, эти препараты тормозят и ограничивают выход симпатических импульсов на периферию к резистивным сосудам, сердцу, почкам, в результате происходит расширение емкостных сосудов, снижение венозного притока к сердцу и уменьшение минутного объема сердца.
2. Блокаторы адренорецепторов — празозин, доксазозин и др.
3. Блокаторы (3-адренорецепторов — пропрано-лол (индерал), метопролол, надолол и др. Индерал назначается в дозе 0,5—1,0 мг/кг/сут, разделенной на 2—4 приема.

II. Блокаторы кальциевых каналов клеточных мембран — нифедипин, нитрендипин, верапамил и др.
Эти препараты тормозят (блокируют) вхождение ионов кальция через кальциевые каналы мембраны гладкомышечных клеток резистивных сосудов, задерживают накопление внутриклеточного кальция, понижая этим способность сосудов к сужению. Они также уменьшают реакцию резистивных сосудов на воздействие ангиотензина-П. Нифедипин (коринфар) применяется по 1/4—1/2—1 таблетке (1 таблетка — 10 мг) 1—3 раза в день в зависимости от возраста ребенка.

III. ИАПФ— каптоприл, эналаприл и др.
Терапевтический эффект связан с угнетением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При их применении снижается системное сосудистое сопротивление, уменьшается правопредсердное легочно - артериальное давление, улучшается диастолическая функция левого желудочка, усиливается коронарный и мозговой кровоток. Подавляя секрецию альдосте-рона, они способствуют повышению концентрации калия в плазме и вызывают слабый натрийуретичес-кий эффект. Применяются при гипертонической болезни, реноваскулярной гипертонии (за исключением билатерального стеноза почечных артерий. Каптоприл (капотен) назначается в дозе 0,2—1,0мг/кг/сут, разделенной на 3-4 приема.

Эналаприл (эднит) назначается в дозе 2,5—5 мг 1 раз в день детям старшего возраста.
На фоне лечения ингибиторами АПФ снижается как систолическое АД, так и диастолическое артериальное давление. Уменьшается вариабельность артериального давления в дневные и ночные часы.

IV. Диуретики — гипотиазид, фуросвмид и др.
Они способствуют уменьшению объема циркулирующей крови, но, понижая ОЦК, активируют систему ренин-ангиотензин, что ведет к вторичной вазоконстрикции, увеличению нагрузки на миокард. Они способствуют задержке'в организме мочевой кислоты, повышению ее концентрации в плазме. Гипотиазид ведет к потере организмом калия.
Для восстановления метаболических нарушений миокарда применяются препараты калия, рибоксин, витамины. Для предупреждения кризовых состояний в домашних условиях необходимо иметь нифедипин. При гипертоническом кризе неотложная помощь заключается в назначении таблетки нифедипина под язык, после выведения больного из криза нифедипин назначают внутрь.

При острой артериальной гипертонии артериальное давление следует снижать постепенно, основные гипотензивные препараты достаточно назначить внутрь или под язык и только по специальным показаниям — парентерально.
При кризе у больных с феохромоцитомой поднять головной конец кровати на 45°; дать празозин 0,5—1 мг под язык (празозин несовместим с нифедипином!).

Артериальная гипотензия (Аг) — понижение (по сравнению с нормой) артериального давления. Нижней границей нормы систолического артериального давления для детей 10—16 лет условно считают 100 мм рт. ст., диастолического — 60—65 мм рт. ст. Различают гипотонии физиологические и патологические.

Под физиологической гипотонией подразумевается состояние пониженного артериального давления при общем хорошем самочувствии, сохранении полной работоспособности.

Пониженное давление не мешает выполнять тяжелую физическую работу, заниматься спортом. По-видимому, в этих случаях органы и ткани получают достаточное количество кислорода, вполне удовлетворяющее их потребности. Лечения такая гипотония не требует.
Патологические гипотонии делятся на вегетососудистую дистонию по гипотензивному типу и первичную артериальную гипотензию. Распространенность Аг у детей составляет 3,9-20,9 %.

Первичная артериальная гипотензия относится к группе патологических гипотонии. В этиологии Аг имеет значение наследственность, особенно наличие Аг у матери ребенка, неблагоприятное течение внутриутробного периода, гиподинамия, наличие хронических очагов инфекции, психологические особенности ребенка, эмоциональные стрессы и др. В патогенезе придают значение нейрогуморальным нарушениям, регулирующим деятельность системы кровообращения, нарушениям высшей нервной деятельности с преобладанием процессов торможения, а также эндокринным влияниям. В результате пониженного артериального давления происходит изменение в мозговом кровообращении.

Клиника. Жалобы на головную боль разной локализации, продолжительности и интенсивности, головокружения, слабость, вялость, потемнение в глазах при вставании, понижение памяти, похолодание и онемение пальцев рук и ног. Дети с Аг трудно переносят езду в транспорте, могут давать гипотонические кризы при снижении АД за пределы 90/50 мм рт. ст.

При перманентной форме характерна стойкая выраженная Аг, уровень АД ниже 90/50 мм рт. ст. Пароксизмальные формы характеризуются наличием обморочных состояний, которые чаще возникают при переходе из горизонтального положения в вертикальное и характеризуются значительным снижением артериального давления: слабостью — вплоть до обморока, возникающего чаще в душном помещении, в жаркую погоду, при физической нагрузке.

Гипотонический криз характеризуется резким падением артериального давления, ниже 80/50-30 мм рт. ст., головной болью, обмороком, с медленным выходом из этого состояния. При Аг могут быть изменения сердечно-сосудистой системы: сердцебиения, нарушения ритма, приглушение тонов и другие, связанные с развитием миокарди-одистрофии.

Дифференциальный диагноз следует проводить с симптоматическими (вторичными) артериальными гипотензиями. Остро возникают Аг после приема ги-потензивных препаратов, при тяжелых инфекционных заболеваниях, у детей с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы: сердечной недостаточностью, тяжелыми миокардитами, кардиомиопатия-ми и др. Хронические вторичные Аг возникают при некоторых эндокринных заболеваниях (гипотиреоз, болезнь Аддисона).

Лечение складывается из общеукрепляющих мероприятий: пребывание на свежем воздухе, достаточный сон, строгий режим дня, ограничение нагрузок в школе, занятия физкультурой без участия в соревнованиях, водные процедуры, полноценное питание, утром кофе, чай. Назначают витамины и препараты, тонизирующие нервную систему: кофеин, настойку китайского лимонника, женьшеня и др.