Недоношенные дети – этапы выхаживания по неделям, правила кормления, набор веса, наблюдение у врачей. Какие прививки делать недоношенному ребенку

Выхаживание недоношенных детей

При рассмотрении вопроса о выхаживании недоношенного ребенка имеют значение несколько факторов в совокупности:
1. Срок беременности, на котором произошли преждевременные роды.
2. Наличие в медицинском учреждении оптимальных условий для оказания квалифицированной медицинской помощи в полном объеме и выхаживания, начиная с момента рождения ребенка. Наиболее важны первые 20 минут, от которых зависит жизнь и здоровье крохи в будущем.
3. Полноценное и правильное вскармливание.

Не все дети, рожденные раньше "официального" срока, нуждаются в специализированной медицинской помощи и выхаживании. При умеренной степени недоношенности, хорошем самочувствии и отсутствии заболеваний, ребенка с рекомендациями выписывают домой спустя несколько дней после рождения.

Необходимо создание особых условий для детей с глубокой степенью недоношенности либо с умеренной степенью, но имеющих заболевания или врожденные пороки развития.

Шансы на благополучный исход выше при рождении малыша в специализированном перинатальном центре, оснащенном необходимой медицинской аппаратурой и укомплектованном подготовленными медицинскими работниками.

При преждевременных родах в обычном родильном доме отсутствует возможность создать оптимальные условия для выживания, что значительно ухудшает прогноз.

Первый этап выхаживания — детская реанимация

По сути, начинается еще в родильном зале:

• Ребенка после рождения принимают в подогретые стерильные пеленки и обсушивают.
• Медицинские манипуляции после отсечения пуповины, в том числе и оживление, проводится в условиях сохранения тепла — на столике с подогревом.

Ребенок из родильного зала переводится в отделение реанимации либо палату интенсивной терапии новорожденных.

Первые дни или недели жизни глубоко недоношенный малыш проводит в кувезе, предназначенном для имитации внутриутробных условий. При умеренной степени недоношенности ребенка обычно располагают на столике с подогревом.

Кувез, или инкубатор для новорожденных

Это приспособление для медицинских целей, верхняя часть которого представляет собой камеру или колпак, выполненный из прозрачного органического стекла.

Камера инкубатора имеет окна, через которые:

• Проводятся медицинские манипуляции и кормления.
• Подается увлажненный кислород.
• Ребенок подключается к аппарату искусственной вентиляции легких.
• Подводятся к малышу датчики от аппаратов для измерения показателей: температуры тела, артериального давления, насыщения крови кислородом и некоторых других.

Поэтому увидев, что ваш малыш опутан многочисленными трубочками и проводами, не пугайтесь. Всё это необходимо для контроля над его состоянием. В случае отклонений или ухудшения самочувствия крохи данные передаются на подключенную аппаратуру, которая издает тревожный сигнал.

Используются приспособления для создания "гнездышка" — условия комфортного и удобного расположения ребенка: на боку, животе, спине. Руки и ноги находятся в полусогнутом положении, прижаты к туловищу и меньше двигаются — малыш экономит собственную энергию.

Тепловой режим и влажность

Внутри камеры кувеза создается:

• Оптимальная температура воздуха для исключения перегревания или переохлаждения. Обычно для детей с массой при рождении до 1000 граммов температура устанавливается на показателе 34^oС, более 1000-1500 граммов — 32^oС.
• Влажность воздуха — около 60-70%, чтобы не допустить пересыхания слизистых оболочек и испарения воды с поверхности кожи.

Во избежание переохлаждения ребенок дышит подогретым до 34^oС и увлажненным кислородом:

• При подключении к аппарату искусственной вентиляции легких.
• При подаче через кислородную маску либо носовые канюли.

Внимание! Для обогрева не используются грелки, наполненные горячей водой.

Важность теплового режима

Чтобы ребенок вырабатывал свое тепло, ему необходимо больше кислорода и энергии.

Однако имеется порочный круг:

• С одной стороны: питательные вещества и кислород изначально плохо поступают к органам и тканям недоношенного малыша, а углекислый газ трудно из них выводится.
• С другой стороны: в условиях переохлаждения эти процессы еще больше нарушаются, ведя к развитию гипоксии (недостатку кислорода) и ацидозу (повышению кислотности тканей).

При длительном переохлаждении состояние ребенка значительно ухудшается, а в органах и тканях возникают необратимые изменения. Тогда как при оптимальной температуре окружающего воздуха у крохи уменьшается потребность в кислороде и энергии для выработки собственного тепла — условие для приспособления быстрого восстановления.

Синдромом дыхательных расстройств или контроль над дыханием

Имеется несколько подходов в зависимости от степени недоношенности и самочувствия крохи.

При умеренной степени недоношенности малыш обычно самостоятельно дышит, но иногда кроха через кислородную маску или носовые канюли получает увлажненный и подогретый кислород.


При глубокой степени нередко требуется введение в трахею (полый орган — продолжение гортани) интубационной трубки. Через нее малыша подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

По сути, аппарат ИВЛ "дышит" за ребенка с заданными параметрами в соответствии со сроком гестации и общим состоянием. Устанавливается определенная частота дыхательных движений в минуту, глубина вдоха, давление в дыхательных путях и другие.

Современные аппараты для стандартной ИВЛ работают в режиме триггерной вентиляции, благодаря которой маленького пациента "учат" дышать. Что это означает? Специальный встроенный датчик улавливает попытку крохи сделать вдох и автоматически синхронизирует аппаратное дыхание с вдохом малыша.

Неинвазивная ИВЛ

Применяется, когда ребенок самостоятельно дышит, но ему дается это с трудом.

Через носовые канюли или небольшую маску подается кислородно-воздушная смесь под постоянным положительным давлением, которое поддерживает легкие в расправленном состоянии. Выдох происходит самостоятельно.

Некоторые модели такого типа аппаратов ИВЛ работают в двухфазном режиме: на фоне нагнетания кислородно-воздушной смеси делают несколько вдохов.

Высокочастотная осцилляторная ИВЛ

Как таковых привычных вдоха и выдоха не совершается. Обмен кислорода и углекислого газа происходит за счет колебаний грудной клетки — осцилляций, которые создает аппарат.

Метод идеально подходит для использования у глубоко недоношенных детей при очень незрелых легких либо уже развившейся пневмонии.

Малыш с весом при рождении 1000 и менее граммов нередко находится на ИВЛ до двух-трех недель жизни. Перевод на самостоятельное дыхание проводится после стабилизации состояния ребенка.

Наиболее частые возможные осложнения ИВЛ: баротравма (разрыв легочной ткани с попаданием пузырьков воздуха в кровь) и присоединение инфекции.

Уход за кожей

Наружный кожный покров тонкий и незрелый, быстро отдает тепло и повреждается, не достаточно защищает младенца от потерь воды и белков.

Поэтому кожа требует бережного ухода и защиты:

• Не рекомендуются к длительному использованию манжеты для измерения артериального давления, а также клейкая лента для прикрепления датчиков и/или электродов.
• Применяется датчик-клипса — крепится к пальчику или мочке уха.
• Купание для многих недоношенных детей на этом этапе не подходит. Младенец обтирается ватными шариками или марлевыми тампонами, смоченными в теплой воде.

Лечение

Недоношенный ребенок, даже если у него нет серьезных заболеваний, обычно с первых часов и дней жизни нуждается в повышенном потреблении жидкости, питательных веществах и микроэлементах. При наличии заболеваний — и в лекарственных препаратах.

Вещества вводятся внутривенно, медленно, с заданной скоростью при помощи линиамата или инфузионного насоса — медицинского прибора со шприцем.

Введение растворов и/или лекарственных препаратов возможно при помощи двух способов:

• Устанавливается тонкий катетер в пупочной вене, обычно в первые часы жизни. Подход применяется нечасто, при крайне тяжелом состоянии малыша и в течение короткого промежутка времени, поскольку возможно развитие многочисленных осложнений: образование тромбов в венах, нарушение в работе печени и сердца, присоединение инфекции и другие.


• В одну из поверхностных вен (на ручке или головке) вводится острая игла-бабочка или специальный гибкий катетер (если это возможно) — наиболее часто используемый способ.

Восполнение жидкости

Недоношенный кроха в силу незрелости работы почек в одинаковой степени склонен как к задержке жидкости с образованием отеков, так и к потере воды с солями.

При умеренной степени и стабильном состоянии ребенка возможно "выпаивание" внутрь при помощи 5% раствора глюкозы. При тяжелом состоянии — внутривенные вливания.

При глубокой степени жидкость всегда восполняется путем внутривенного введения растворов.

В основном используется 5% раствор глюкозы, реже — 0,9% физиологический раствор. К тому же, глюкоза, кроме восполнения объема жидкости, уменьшает риск развития гипогликемии (понижение сахара в крови), что особенно важно в первые часы и дни жизни малыша.

При необходимости вводится калий, натрий и кальций под контролем уровня в крови ребенка. При умеренной степени недоношенности содержание электролитов определяется два раза в день, при глубокой степени — каждые 6-8 часов. Как недостаток, так и переизбыток могут нанести вред: обезвоживание или возникновение отеков, нарушения сердечного ритма и другие.

Повышение билирубина

Допустимый уровень билирубина в крови у недоношенного ребенка — 171 мкмоль/л.

Основной метод лечения неосложненной желтухи новорожденных — фототерапия в сочетании с "выпаиванием" глюкозой либо внутривенным вливанием растворов. Ребенок без одежды помещается под специальную лампу с ультрафиолетовым излучением, который разрушает билирубин в коже и способствует его выведению. Для защиты глаз надеваются специальные очки. Одни сеанс может продолжаться несколько часов, с перерывами на кормление.

При показателе 205,2 мкмоль/л рассматривается вопрос о заменном переливании крови.

Правильно и вовремя проведенная фототерапия во многих случаях помогает избежать переливания крови.

Борьба с инфекцией

Многие малыши инфицируются еще внутриутробно или во время родов от мамы. Часто инфекция присоединяется уже после рождения. Каковы последствия? Из-за недостаточной активности иммунитета любой болезнетворный микроорганизм может привести к развитию тяжелых заболеваний. Например, пневмонии (воспаление легких), сепсиса (распространение инфекции с кровью по всему организму), остеомиелита (гнойный очаг в кости) и других.

Поэтому, как правило, глубоко недоношенным детям с первого дня жизни назначаются антибиотики. При умеренной степени недоношенности — по показаниям: пневмония, реализация внутриутробной инфекции и другие.

Желательно до начала лечения набрать кровь и мочу с посевом на питательные среды. Исследование выполняется для выявления у малыша болезнетворного микроорганизма и выбора антибиотика, который действует именно на эту бактерию.

Профилактика:

• До родов. Лечение выявленных инфекционных заболеваний до и/или во время беременности: кольпит, пиелонефрит, гайморит, тонзиллит и другие.
• После родов. В помещении, где находится малыш, тщательно проводится влажная уборка, кувез и резервуары для подачи кислорода обрабатываются растворами антисептиков. Вы должны соблюдать правила личной гигиены.

Сурфактант

Выстилает изнутри альвеолы, способствуя:

• Снижению натяжения и уменьшению риска спадания (ателектазов) легочных мешочков.
• Удалению мокроты и вовлечению в дыхание других дополнительных участков легких.

Препарат относится к группе лекарственных средств животного происхождения и назначается в виде аэрозоля.

Кровоизлияния в головной мозг

Значительно ухудшают прогноз и состояние ребенка: возможны судороги, отек тканей головного мозга (избыточное накопление жидкости), кратковременная задержка дыхания (апноэ), мелкие подергивания мышц лица и другие.

Считается, что при умеренной недоношенности и кровоизлияниях I-II степени очаги у большинства детей рассасываются, иногда даже бесследно.

При кровоизлияниях III-IV степени прогноз неблагоприятный: около 30-50% детей погибают к концу первого месяца жизни.

Подход к лечению зависит от выраженности кровотечения:

• При быстро прогрессирующем кровоизлиянии на большом участке и риске для жизни ребенка нередко гематома удаляется хирургическим путем.
• При I-II степени либо множественных мелкоточечных кровоизлияниях лечение консервативное.

Общие принципы:

• Обеспечивается полный покой, ограничиваются световые и звуковые раздражители, подсушивание и обмывание проводится осторожно и без излишних движений, проведение болезненных процедур сводится к минимуму.
• После рождения всем детям для профилактики вводят витамин К, который участвует в выработке протромбина (белка крови) и способствует свертыванию крови. При произошедшем кровоизлиянии витамин К назначают в течение трех дней.
• При уровне гемоглобина ниже 80 г/л рекомендуется внутривенное введение эритроцитарной массы.

Ребенка переводят на следующий этап, когда он перестает нуждаться в искусственной вентиляции легких и/или проведении интенсивного лечения в виде внутривенных вливаний.

Второй этап выхаживания — отделение недоношенных детей

Создаются условия для восстановления или реабилитации, в которых нуждается почти каждый ребенок, рожденный раньше предполагаемого срока. Продолжительность нахождения в стационаре, объем медицинской помощи и процедур зависит от степени недоношенности и приспособительных возможностей малыша.

Поэтому морально подготовьтесь к длительному пребыванию в отделении для недоношенных детей: от нескольких недель до двух-трех месяцев.

Если у вас роды произошли в специализированном перинатальном центре, то проблем и задержек с переводом из одного отделения в другое не возникает. Когда роды происходят в обычном родильном доме, то маму и кроху из одного медицинского учреждения в другое перевозят на оборудованной скорой помощи.

В отделении для недоношенных детей вы находитесь рядом с малышом всё время — в палате "мать и дитя". Такой подход позволяет вам самостоятельно ухаживать за крохой, кормить по первому требованию, поддерживать эмоционально во время лечебных манипуляций и процедур. Ребенок постоянно чувствует ваше тепло и слышит ваш голос, что, безусловно, способствует более быстрому его восстановлению.

Тепловой режим

Малыш с умеренной степенью недоношенности обычно неплохо удерживает тепло, поэтому не всегда дополнительно обогревается. Однако, при необходимости, иногда помещается на столик с подогревом.

Иной подход применяют к ребенку с глубокой степенью недоношенности, самостоятельно плохо удерживающему тепло. Еще на некоторое время он остается в камере кувеза, в которой постепенно уменьшается температура воздуха. При необходимости в камеру инкубатора подается увлажненный и подогретый кислород. Как только кроха начинает лучше удерживать тепло, то его переносят на столик с подогревом.

Однако этого недостаточно: необходимо помочь малышу приспосабливаться к условиям жизни вне утробы.

Метод "Кенгуру"

Основан на контакте матери с малышом — "кожа к коже". Папа также может принять участие в процессе: заменить маму в случае болезни или плохом самочувствии.

Основная идея метода: ежедневное выкладывание крохи голым тельцем на кожу груди матери в течение нескольких часов. Ребенка располагают в положении лежа на животе с обращенным к матери личиком, что напоминает позу "лягушки". Для сохранения температуры на голову малыша надевают шапочку, а сверху прикрывают теплым одеяльцем.

В первые дни ребенка выкладывают на мамину грудь на 20-40 минут по два раза в день. Затем продолжительность "сеанса" постепенно увеличивается до нескольких часов. После выписки домой вы можете продолжить применять способ в домашних условиях.

Доказано, что метод "Кенгуру" не только обогревает кроху, но еще позитивно влияет на его физиологию и психику.

Положительное воздействие на ребенка:

• Не тратит энергию на образование собственного тепла и плач.
• Нормализуется сон и бодрствование, а также их чередование.
• Улучшается дыхание и работа сердца, насыщение крови кислородом.
• Непосредственная близость маминой груди и запах молока способствует развитию и согласованию врожденных рефлексов: сосательного, глотательного и поискового.
• Ускоряется созревание коры головного мозга, выздоровление, восстановление и приспособление к новым условиям жизни.
• Лучше и быстрее набирает в весе.

Результаты исследования опубликованы в журнале Biological Psychiatry.

Метод "Кенгуру" хорош, но применяется только после улучшения состояния ребенка, при отсутствии судорог и стабилизации основных показателей (дыхания, сердечного ритма, артериального давления).

Разновидностью данного метода являются "слинги", с помощью которых можно носить на себе кроху в течение несколько часов.

Наблюдение за недоношенным

При необходимости еще какое-то время продолжается контроль и регистрация некоторых показателей: артериального давления, частоты дыхания, сердечных сокращений, насыщения крови кислородом.

И тут ваша помощь неоценима. Вы можете принимать участие в выполнении некоторых простых процедур и манипуляций. Ведь совсем несложно научиться пользоваться столиком с подогревом, лампой для фототерапии или кувезом.

Подход имеет преимущество: кроха чувствует, что вы находитесь рядом и заботитесь о нем с теплотой. Несомненно, это помогает малышу быстрее адаптироваться к новым условиям жизни.

Лечение лекарственными препаратами

Назначаются в зависимости от заболевания:

• Желтуха недоношенных: продолжается фототерапия и "выпаивание".
• Улучшение работы головного мозга: с третьей недели жизни — ноотропы (Кортексин, Пирацетам).
• Мягкое успокоительное и улучшение работы головного мозга: Глицин.
• Борьба с судорогами: Фенобарбитал (основной препарат), Конвулекс или Депакин.
• Расширение сосудов и улучшение кровообращения: Циннаризин.
• Улучшение обмена веществ, питания сердечной мышцы, выработки гемоглобина: витамин Е.

Однако на втором этапе больший упор делается на применение восстановительных методик.

Реабилитация недоношенных детей

На первом году жизни организм незрелого малыша обладает большими возможностями для восстановления и ускорения созревания поврежденных органов и тканей. Вам и медикам предстоит совместно помочь крохе.

Массаж для недоношенных детей

Достаточно эффективно проведение процедуры, но, к сожалению, кожа у недоношенных детей тонкая и сухая, поэтому имеются некоторые ограничения. Кроме того, помните, что массаж назначается обычно педиатром или невропатологом с разрешения окулиста, поскольку имеется риск развития ретинопатии недоношенных.

Основные принципы

Обычно первые сеансы массажа начинают с 1-1,5 месяца жизни.

У недоношенного ребенка имеются нарушения в работе нервной системы, что ведет либо к повышению, либо понижению тонуса мышц. В первом случае преобладают процессы возбуждения, во втором — торможения.

При повышенном тонусе разрешается лишь легкое поглаживание, при пониженном тонусе выполняется растирание, разминание, поколачивание. Массаж на этом этапе сочетается с пассивной гимнастикой: сгибание ручек и ножек, повороты головы и другие.

По мере взросления ребенка добавляется выполнение активных упражнений: с весом тела при рождении менее 1500 граммов — с шестимесячного возраста, более 2000 граммов — с двух-трех месяцев жизни.

Малыша заставляют выполнять определенные несложные действия. Например, повороты туловища вначале на один бок, затем — на другой, побуждение к ползанию и другие. С 7-8 месяца жизни упражнения усложняются с учетом индивидуальных особенностей и умений малыша к этому возрасту. Ребенка учат поворачиваться со спины на живот, с живота на спину, вставать на четвереньки, присаживаться и другим действиям.

Условия для проведения гимнастики и массажа:

• Помещение должно быть проветренным и иметь температуру воздуха 20-24^oС.
• Малыш быстро переохлаждается, поэтому оголяется только та часть тела, которая массажируется.
• Занятия проводятся либо за 30-40 минут до еды, либо через два часа после нее.
• Гимнастика и упражнения не выполняются перед сном, поскольку ребенок приходит в состояние возбуждения.
• Пассивная гимнастика проводится ежедневно по 2-3 раза в день, в одно и то же время. Первое время ее продолжительность составляет около 5 минут, поскольку малыш быстро устает. Затем длительность занятий постепенно увеличивается.

Лучше, когда массаж и гимнастику выполняет подготовленный специалист. Однако желательно, чтобы вы тоже овладели основными приемами массажа и выполнения простых упражнений для дальнейших самостоятельных занятий с ребенком дома.

Гимнастика в воде

Проводится у умеренно недоношенного ребенка примерно 7-10 дня жизни, у глубоко недоношенного малыша — с третьей-четвертой недели жизни.

Температура воды в ванночке — не ниже 37^oС. Длительность процедуры в первое время не должна превышать 5-7 минут, затем постепенно можно увеличить ее продолжительность до 8-10 минут.

Для выполнения гимнастики необходимо два человека. Помощник держит кроху на своих сомкнутых ладонях и предплечьях, на которых находится малыш, лежа на спине. Ребенок опускается в воду таким образом, чтобы он погрузился в нее полностью, кроме головы.

Приемы для выполнения гимнастики:

• Разжимание пальчиков на кистях. Отведение больших пальцев кистей и совершение ими круговых движений.
• Вращение кистей.
• Разгибание и сгибание ручек в локтевых суставах, пальцев на стопах, ног в коленных суставах.
• Опускание и поднятие ножек вертикально туловищу так, чтобы они не сгибались в коленях.
• Отведение бедер с захватом согнутых колен.

Каждое упражнение повторяется до 8-10 раз.

Первое время гимнастику обычно выполняет медицинский персонал, но постепенно и вы должны овладеть приемами. При выполнении гимнастики в домашних условиях вам может помочь папа ребенка или другой член семьи.

Возможно применение электрофореза с лекарственными препаратами, а также аппликаций с парафином и озокеритом.

Существенный минус состоит в том, что все перечисленные методики довольно эффективны, но они могут применяться лишь тогда, когда ребенок немного подрастет, наберет в весе и станет себя лучше чувствовать.

То есть самые маленькие остаются "обездоленными". Между тем, именно они нуждаются в более бережном и вместе с тем эффективном выхаживании.

Новинки в реабилитации глубоко недоношенных детей

Светотерапия

На участки тела воздействуют инфракрасными лучами. Доказано, что они улучают работу клеток кожи и сосудов, а также проникновение кислорода в ткани. Благодаря такому эффекту запускается каскад реакций на месте воздействия, которые распространяются на весь организм — "вторичные ответы". В результате ускоряется восстановление тканей, а также запускаются собственные механизмы выздоровления.

Хорошо зарекомендовал себя аппарат "Биоптрон".

Тактильная стимуляция

Заключается в мягком воздействии на определенные зоны ладоней и пальцев недоношенного крохи. При применении методики понижается тонус мышц и улучшается выработка пищеварительных ферментов.

Методика положительно влияет на развитие речи и слуха, эмоциональных реакций у ребенка. Поэтому желательно, чтобы вы овладели приемами под руководством медперсонала в стационаре и продолжили занятия дома.

Методика разработана Е. И. Токовой в 2001 году и хорошо себя зарекомендовала при выхаживании глубоко недоношенных детей, которым противопоказаны массаж, упражнения и физиопроцедуры.

Ранние психосенсорные занятия

Проводится обучение детей по индивидуально разработанным программам — используются элементы кондуктивной педагогики. Согласно ей, все реабилитационные мероприятия проводятся в течение всего дня.

И тут без вашей помощи не обойтись: после обучения вы общаетесь с ребенком при помощи простейших игрушек на протяжении длительного времени. В результате у ребенка, постоянно чувствующего вашу поддержку, формируются реакции (зрение, слух) согласно возрасту, улучается познавательное и психическое развитие.

Сухая иммерсия

Метод заключается в искусственном создании состояния невесомости — имитация внутриутробного состояния.

На поверхность ванночки с водой закрепляется специальная водонепроницаемая пленка, на которую укладывается кроха. Проведение процедуры снимает нагрузку с мышц и суставов (уменьшается тонус мышц), способствует улучшению работы сердца и сосудов, нормализации артериального давления и сердечного ритма, набору веса.

Первые процедуры рекомендуется проводить в течение 10-15 минут, постепенно увеличивая их продолжительность до 30 минут.

Доказано положительное влияние музыки и пения в сочетании с движениями вместе с малышом на руках. Существуют направления, согласно которым определенные мотивы рекомендуются при тех или иных неврологических нарушениях. Например, для легковозбудимых детей — колыбельные или лирические песни, для детей с синдромом угнетения — в маршевом или плясовом ритме. Однако пока это направление не получило широкого распространения.

На заметку!

1. Методики применяются поэтапно с учетом индивидуальных особенностей организма крохи и степени недоношенности.

2. Проведение тех или иных реабилитационных мероприятий зависит от оснащенности медицинского учреждения аппаратурой и укомплектованности квалифицированным медицинским персоналом. Чем выше уровень перинатального центра – тем больше имеется возможностей.

3. Реабилитация начинается и проводится в стационаре. После выписки вы продолжаете выполнять рекомендации врачей в домашних условиях: массаж, гимнастка в воде, упражнения и другие.

Ребенок выписывается домой, когда не нуждается в помощи медиков и при определенных условиях:

• Вес — 2000-2300 и более граммов.
• Малыш хорошо себя чувствует и набирает в весе стабильно на протяжении трех-пяти дней.
• Ребенок самостоятельно удерживает температуру тела без дополнительного обогрева в течение 24-48 часов.
• Малыш сосет вашу грудь, даже если он делает это недостаточно активно и нуждается в докорме.
• Вы готовы самостоятельно ухаживать за крохой.

Недоношенный ребенок дома — третий этап

Оказавшись дома, вы полностью берете всю ответственность за малыша на себя. Согласитесь, что даже "бывалой маме" иногда бывает страшно остаться один на один с глубоко недоношенным крохой. Возникает много вопросов, даже если "проживая" в стационаре в один-два месяца вам было всё понятно и предельно ясно.

Мы составили некую "памятку", чтобы заглянув в нее, вам было легче справиться самостоятельно со многими моментами.

Уход за недоношенным ребенком в домашних условиях

Подразумевает аспекты, характерные для малыша, рожденного раньше срока.

Подготовьте жилище:

• Кроха чувствителен к громким звукам из-за несозревшей нервной системы. Поэтому позаботитесь, чтобы в доме царила тишина и покой.
• Помогайте малышу сохранять собственное тепло и не тратить свою энергию на его выработку. Поддерживаете температуру воздуха в комнате в пределах 24-26^oС. Не забывайте, что метод "Кенгуру" также поможет крохе сохранить свое тепло.
• Создайте в комнате умеренное освещение.
• Дополнительно увлажняйте воздух. Особая необходимость в этом имеется в зимнее время года — когда воздух пересушен из-за отопления помещений. Увлажнители бывают ультразвуковыми ("разбивают" воду до состояния тумана), паровыми (вода в них закипает) и холодовыми с самостоятельным испарением воды. Выбирая увлажнитель, отдайте предпочтение прибору, который работает бесшумно и действительно увлажняет воздух.
• Ежедневно проводите влажную уборку в комнате малыша.
• Проветривайте помещение, предварительно перенеся ребенка в другую комнату. В зимнее время — два-три раза в сутки, в летнее время старайтесь форточку держать приоткрытой. Избегайте сквозняков.

Создайте защиту от инфекций:

• Старайтесь, чтобы в комнату к малышу не заходили люди, не помогающие вам ухаживать за ним.
• Объясните родным и знакомым, что походы к вам в гости придется отложить до "лучших" времен — пока кроха не окрепнет. Помните, что больной с вирусной инфекцией становится заразным примерно за 24 часа до появления первых признаков болезни.
• Больным (чихающим, кашляющим, температурящим) не позволяйте заходить в комнату к малышу.
• Если рядом с вами живут домашние животные, то попросите знакомых на время их приютить. Либо не подпускайте котов и собак к ребенку. Животные являются источником аллергенов и переносчиками большого количества болезнетворных микроорганизмов.

Уход за кожей недоношенных детей

Наружный кожный покров тонкий и незрелый, быстро отдает тепло и повреждается, склонен к образованию опрелости.

Уделяйте пристальное внимание коже и проводите ежедневный уход за ней в определенной последовательности перед первым или вторым кормлением:
1. Лицо младенца умывайте рукой с теплой водой либо протирайте смоченным в воде тампоном.
2. Глаза обрабатывайте ватным тампоном, смоченным в воде. Начинайте с наружного угла глаз и двигайтесь по направлению к носу. Для каждого глаза используйте отдельный тампон.
3. Носовые ходы прочищайте при помощи ватных турундочек (скрученных из ваты в трубочки длинной 3-4 см), смоченных в растительном или детском масле. Для каждого носового хода используйте отдельную турундочку.
4. Ушные раковины обтирайте влажной салфеткой, попутно обрабатывая область кожи за ушами — частое расположение опрелостей.
5. Кожа малыша обрабатывается стерильным растительным маслом (кипятится на водяной бане в течение 10 минут) либо косметическим детским маслом. Также обрабатывайте складки кожи, в которых нередко образуются опрелости: подмышки, между ягодицами, в промежности, кожа шеи.
6. Подмывайте малыша после каждого мочеиспускания или отхождения стула. Девочек — спереди назад, чтобы не допустить попадания каловых масс и инфекции в мочевыводящие пути.

На заметку!
При появлении опрелостей можно использовать мазь Бепантен, которая ускоряет заживление. Не применяйте самостоятельно мази, содержащие гормоны.

Обработка полости рта у ребенка

Если у младенца слизистая полости рта чистая, дополнительно за ней не нужно ухаживать.

Однако недоношенный малыш склонен к появлению молочницы, которая вызывается грибком рода кандида, живущего в организме каждого из нас. В норме его размножение сдерживается иммунной системой. При недостаточной активности иммунитета грибок активизируется, приводя к развитию заболевания.

При молочнице лучше обратиться к врачу за назначениями. Обычно доктор прописывает обрабатывать полость рта водным раствором метиленовой сини, а внутрь принимать лактобактерии.

От обработки полости рта раствором питьевой соды рекомендуется воздержаться — возможны ожоги.

Купание недоношенного ребенка

Начинается с учетом степени недоношенности: при умеренной — с 7-10 дня жизни, при глубокой — с третьей-четвертой недели жизни.

Условия для комфортного купания:

• Купайте ребенка за 40 минут до кормления либо через два часа после него.
• Предварительно согрейте помещение до 24-26^oС.
• Недоношенных детей в первое время рекомендуется купать в чистой кипяченой воде либо отваре трав, температура которой составляет 37-38^oС. Как только кроха немного окрепнет, кипятить воду необязательно.
• Прежде чем налить воду, обдайте ванночку кипятком.
• Мылом пользуйтесь не чаще одного-двух раз в неделю.
• Берегите ушки от попадания воды. Для надежности перед купанием смочите два ватных шарика в подсолнечном или детском масле, и вставьте неглубоко в наружный слуховой проход.
• Первые водные процедуры выполняйте в течение 5-7 минут, постепенно увеличивая продолжительность купания.
• В первое время купайте малыша без приспособительных подставок. Чтобы не испугать кроху, погружайте его в воду постепенно, начиная с ножек и достигая плеч. Головка не погружается в воду, а находится на вашем изгибе локтя либо ладони. При этом безымянный палец и мизинец удерживают головку с одной стороны, большой палец — с другой, а средний и указательный пальцы располагаются вдоль спины под шеей. Предварительно можете потренироваться на кукле либо прибегните к помощи домочадцев.
• Купайте малыша, начиная с верхней части тела, постепенно опускаясь к ножкам, не пропуская кожные складки (подмышки, шею, промежность).
• Прежде чем мыть голову, слегка запрокиньте ее назад, а воду набирайте ладонью.
• После купания перенесите малыша на теплое полотенце и обсушите осторожными движениями (не вытирайте!). Осушите ушки ватными палочками с ограничителем, а носик прочистите ватными турундочками. Затем оденьте на малыша одежду.
• В первый год жизни купайте кроху ежедневно в летнее время, зимой — можно через день.

Прогулки с недоношенным ребенком

Свежий воздух оказывает положительное влияние на организм в целом. Однако касательно недоношенного крохи, не спешите с прогулками.

После выписки из стационара воздержитесь от прогулок на 1,5-2 недели, чтобы ребенок привык к новым условиям жизни и не испытывал стресс.

Общие рекомендации

Первая прогулка продолжается 10-15 минут, затем время пребывания на воздухе постепенно увеличивается на 15 минут, достигая 1-1,5 часов в день.

Перед выходом на улицу одевайте малыша согласно погоде, но его личико оставляйте открытым.

При температуре воздуха +25 +26^oС можно гулять с ребенком, родившимся с весом 1500 граммов, через две недели после выписки из стационара.

При температуре воздуха +10^oС разрешаются прогулки, если малыш достиг возраста 1-1,5 месяцев и весит не менее 2500 граммов.

При температуре воздуха менее +10^oС гуляют при достижении малыша двухмесячного возраста с массой тела 2500-3000 граммов.

При температуре воздуха -10^oС прогулки желательно отложить на один месяц после выписки из больницы.

Недоношенные дети: какой ребенок считается недоношенным, реабилитация и выхаживание, особенности развития, мнение врача-педиатра - видео

Реабилитация недоношенных детей: врачи используют гамаки - видео

Кормление недоношенных детей

Организм младенца, рожденного намного раньше предполагаемого срока, нуждается в повышенном поступлении витаминов, питательных веществ, минералов.

Наиболее важны первые две недели жизни. Нехватка питательных веществ приводит к задержке созревания органов и систем — например, нервной ткани при недостатке углеводов.

В организации питания учитывается несколько ключевых моментов:
1. Когда и как первый раз кормить?
2. Можно ли ребенка прикладывать к маминой груди?
3. Каков объем питания на одно кормление?
4. Чем кормить: маминым молоком либо молочной смесью?

Подход зависит от срока гестации и массы тела ребенка при рождении.

Первое кормление

При первой степени недоношенности и хорошем состоянии здоровья

Кроху прикладывают к маминой груди в родильном зале в течение первых 20-30 минут жизни либо спустя два-три часа после рождения.

При сроке менее 33-34 недель гестации и массе тела ребенка при рождении до 2000 граммов

Вначале подготавливается кишечник и желудок малыша к новому виду питания и восполняется жидкость внутривенным введением растворов. Первые несколько кормлений малышу предлагают питье в виде 5% раствора глюкозы. При хорошей переносимости приступают к кормлениям.

Незрелый кроха не усваивает необходимый полный объем питания, поэтому количество смеси или грудного молока увеличивается постепенно. Недостающую жидкость и калории ребенок получает в виде внутривенных вливаний растворов и/или в виде питья раствора глюкозы внутрь.

Чем кормить?

Естественное вскармливание

Наиболее предпочтительно, когда недоношенный малыш получает мамино молоко либо через шприц, либо при прикладывании к груди. Природой так задумано, что оно содержит больше белка, факторов иммунной защиты, магния, железа и много других компонентов.

К тому же естественное вскармливание экономически выгодно, малыш меньше болеет, у него быстрее созревает слизистая желудка и кишечника.

Однако, увы, не всегда имеется возможность кормить малыша маминым молоком. Тогда используются молочные смеси для смешанного естественного или полностью искусственного вскармливания.

Смесь для недоношенных детей

Рекомендуются специально обогащенные молочные смеси.

Сравнительная характеристика наиболее часто используемых смесей:

Смесь	Состав и преимущества	Недостатки	Отзывы родителей
"NAN Пре"	Содержит смесь ненасыщенных жирных кислот, способствующих укреплению зрения и созреванию нервной системы. 70% сывороточного белка, легко усваиваемого организмом крохи.	Неоптимальное соотношение цинка и меди. Содержит пальмовое масло, ухудшающее всасывание кальция и жиров из кишечника, что негативно  сказывается на созревании нервной системы и формировании костей.	Дети с удовольствием питаются смесью и хорошо набирают в весе.
"Нутрилак Пре"	Повышенное содержание легкоусвояемых жиров, фолиевой кислоты, витамина Е. Правильное соотношение белка.	Недостаточное содержание витаминов и минералов.	Дети набирают в весе хорошо, проблем со стулом практически не возникает.
"Нутрилон Пре"	Правильное соотношение кальция и фосфора. Достаточный уровень железа и витамина Е. Содержат нуклеотиды, отвечающие за синтез белков.	Много меди по отношению к цинку.	50/50. Часто возникают колики и запоры. При этом дети меньше срыгивают. Если смесь подходит, то кормят долго.
"Фрисо Пре"	Аминокислоты способствуют выработке белка, созреванию нервной и пищеварительной систем. Достаточное количество углеводов. Высокий уровень йода.	Немного железа и цинка. Содержит пальмовое масло.	Хороший набор веса, не вызывает аллергии. Редко развиваются запоры и колики.

Смеси-фортификаторы

Применяются как добавки к естественному или смешанному грудному вскармливанию — например, "Неонатал-ВМF" фирмы "Нутриция".

Смеси содержат полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), оказывающие благоприятное воздействие на физическое и психическое развитие крохи, способствующие созреванию нервной системы.

Донорское грудное молоко

Не рекомендуется использовать в свежем виде, поскольку имеется высокий риск заражения малыша возбудителями инфекционных заболеваний от другой женщины.

Однако возможно применение донорского грудного молока после заморозки, которая губительно действует на болезнетворные микроорганизмы.

Хранение грудного молока — свой "молочный банк" в домашних условиях

В первое время малышу не требуется большого объема питания. Поэтому вы можете замораживать остатки своего сцеженного молока после кормления. В дальнейшем этот запас вам пригодится, и не один раз.

Обязательные условия:

• Быстрая заморозка в морозильных камерах с холодным потоком воздуха (технология No Frost).
• Использование специальных контейнеров для сбора и хранения молока.
• Не рекомендуется доливать свежее сцеженное молоко в порцию, собранную ранее и уже замороженную.
• Хранение при температуре -18-20^oС до 6 месяцев или года.
• Разморозка при комнатной температуре либо под краном с теплой водой. Не используется микроволновка.

Конечно, замороженное грудное молоко теряет часть своих свойств, но даже в таком виде оно куда полезнее, нежели искусственные молочные смеси.

Объем кормления

Зависит от массы тела при рождении:

• Ребенка с весом более 2000 граммов и при наличии у него сосательного и глотательного рефлексов прикладывают к маминой груди, а при необходимости докармливают из шприца, рожка или ложечки.
• Вес от 1500 до 2000 граммов — первые кормления по 5 мл, от 1000 до 1500 граммов — по 2-3 мл. Количество смеси или маминого молока постепенно увеличивается на 3-5 мл. Кроха кормится через 2-2,5 часа без ночных перерывов.
• Масса тела менее 1000 граммов — первое кормление спустя 12-24 часа после рождения. Начинают с 2-3 мл на одно кормление, постепенно увеличивая количество смеси или грудного молока на 2-3 мл.

Параллельно с питанием продолжается вливание растворов внутривенно с учетом суточных потребностей ребенка в жидкости и калориях, усваиваемого объема питания, количества выделенной мочи.

По мере увеличения количества питания и улучшения состояния ребенка объем внутривенных вливаний уменьшается.

Способы кормления недоношенных детей

Зависят от степени недоношенности и/или наличия заболеваний у крохи:

• Старше 33-34 недель: ребенок обычно прикладывается к маминой груди. При необходимости малыш докармливается через шприц или ложечку.
• До 33-34 недель: у малыша слабо выражены глотательный и сосательный рефлексы. Поэтому, как правило, глюкоза, молочная смесь или грудное молоко вводятся при помощи зонда.

Установка зонда

Предпочтительно вводить в желудок через полость рта. Использование зонда через носовые ходы нарушает прохождение воздуха и нередко приводит к кратковременной остановке дыхания (апноэ).

Способы кормления через зонд:

• Каждый раз зонд перед кормлением вводится в желудок, по завершению — удаляется.
• Ребенок постоянно получает мамино молоко на протяжении суток в виде медленных, буквально по каплям, вливаний в желудок при помощи подключенного зонда к инфузионному насосу. Наиболее часто применяется у глубоко недоношенных детей.

Кормление через шприц

Удобно и используется при отсутствии необходимости в кормлении через зонд, но состояние ребенка не позволяет приложить его к маминой груди. При таком способе кормления кроха выполняет движения, как при сосании маминой груди. В дальнейшем при естественном вскармливании малыш лучше захватывает сосок.

При кормлении из бутылочки через соску малыш неправильно выполняет сосательные движения, что затрудняет впоследствии грудное вскармливание. Фактически малыш ленится, ибо привыкает легко получать питание через соску. Тогда как для получения молока из маминой груди необходимо прилагать усилия.

Вместо шприца можно использовать ложечку или рожок, но ими пользоваться менее удобно.

Стадии грудного вскармливания

Разработаны специально для глубоко недоношенных детей, но они применимы для малышей, родившихся с небольшой степенью незрелости. Сроки перехода от одного этапа к другому индивидуальны: зависят от "обучаемости" крохи и его состояния.

Первый этап

Ребенка кормят через зонд, иногда одновременно используя пустышку с имитацией соска маминой груди. Подход стимулирует малыша совершать глотательные и сосательные движения, что не создает помех для кормления грудью в дальнейшем. Для ребенка такое действие привычно: в утробе мамы он сосет свой палец.

Второй этап

Заключается в непитательном кормлении, которое стимулирует развитие сосательного и глотательного рефлексов.

Как только самочувствие крохи улучшается и становится стабильным, то его вынимают из кувеза на некоторое время и стараются вложить в полость рта сосок.
Третий этап

Ребенка продолжают прикладывать к маминой груди, вкладывая в полость его рта сосок одновременно с катетером, имеющим несколько отверстий. При этом другой конец опускают в емкость с молочной смесью или сцеженным грудным молоком.

На этом этапе также можно кормить малыша через шприц, но при этом предлагают маме вложить свой палец крохе в полость рта.

Цель такого подхода: в полость рта ребенка попадает питательная жидкость без усилий и для запоминания.

Четвертый этап

Кроху прикладывают к маминой груди, не используя приспособления и постепенно переходя к полному грудному вскармливанию. При необходимости продолжают докармливать.

Первое время малыш всё еще слаб, поэтому не ждите, что он будет сосать вашу грудь активно и насытится быстро. Помогите своему малышу: если он останавливается, то не торопитесь, а лучше дайте ему небольшую передышку.

Набор веса у недоношенного ребенка

Является одним из важных факторов, определяющим здоровье и физического развитие крохи. Прибавка массы тела зависит от степени недоношенности, веса при рождении, правильного вскармливания и самочувствия крохи.

На первом этапе: с момента рождения до 7-10 суток жизни

Ребенок теряет около 5-15% от веса тела при рождении, в зависимости от степени недоношенности. Это называют физиологической потерей массы тела.

На втором этапе

Происходит стабилизация и постепенная прибавка в весе. Однако морально приготовьтесь к тому, что вначале глубоко недоношенный малыш набирает примерно по 5-15 граммов в день либо удерживает набранный ранее вес в течение нескольких дней. Иногда и вовсе после, казалось бы, значительного рывка вперед скидывает по нескольку граммов в день. Пусть вас это не пугает. Главное — положительная динамика и понедельная прибавка в весе.

Стабильный и хороший набор веса в течение нескольких дней — один из критериев для выписки из стационара.

Третий этап — домашние условия

Ребенок постепенно набирает в весе при хорошем уходе и самочувствии, правильном и полноценном вскармливании.

Однако даже идеальные условия не позволяют недоношенному крохе быстро догнать сверстников. Обычно малышу, рожденному на один месяц раньше, удается это сделать лишь к годовалому возрасту, на два месяца — к двум годам жизни, на три месяца — к трем годам.

Таблица набора веса недоношенных детей

Приводим цифры помесячной прибавки в весе и росте у недоношенных детей до года.

Наблюдение недоношенных детей

Во многих городах активно развивается служба катамнестического наблюдения за малышами, родившимися с экстремально низкой массой тела.

Катамнестическое наблюдение

Представляет собой сбор информации о малыше после окончания лечения в стационаре и постоянное активное наблюдение в дальнейшем.

В катамнестическом отделении или кабинете работают врачи разных специальностей: педиатр, окулист, детский невропатолог, генетик, ортопед, специалист по УЗИ-диагностике и другие. В целом работа направлена на активное выявление и одновременное комплексное лечение различных заболеваний у малыша: и глаз, и ушей, и кишечника, и нервов.

Как правило, катамнестические кабинеты или отделения прикрепляются к медицинским научным кафедрам, поэтому малыша при необходимости консультируют доценты и/или профессора.

Обычно по достижению возраста трех лет малыш передается под наблюдение врачей по месту жительства.

К сожалению, не всегда имеется возможность получить такую комплексную квалифицированную помощь.

Наблюдение за недоношенными детьми на участке

Вам необходимо наладить тесный контакт с врачами в поликлинике по месту жительства. Поскольку, даже находясь круглосуточно возле малыша, вы можете вовремя не распознать изменения в поведении и состоянии ребенка: развитие анемии, отставание в росте и развитии, неврологические нарушения, рахит и другие. Между тем, раннее выявление и лечение заболевания — залог здоровья.

Посещение врачей основных специальностей:

• Педиатр наблюдает за состоянием малыша, прибавкой веса и роста, организует оптимальное питание, направляет на анализы (общий анализ крови, мочи, УЗИ) и на консультации к узким специалистам, дает рекомендации по введению прикорма и многое другое.
• Окулист следит за развитием зрения.
• Невропатолог оценивает психическое развитие малыша и состояние нервной системы.
• ЛОР берет под контроль состояние верхних дыхательных путей.
• Ортопед или хирург — развитие костей и мышц.

При необходимости ребенка дополнительно осматривают врачи разных специальностей: эндокринолог, иммунолог, кардиолог, нефролог и другие.

Кратность наблюдения при отсутствии заболеваний малыша, стабильном наборе веса и хорошем развитии:

• Первый визит — на следующий день после выписки.
• Вторая-четвертая неделя после выписки — один раз в неделю.
• Четвертый-шестой месяц жизни — один раз в две недели.
• С шести месяцев до одного года — один раз в месяц.

Наблюдение ребенка ведется по индивидуальному плану при отставании в физическом и умственном развитии, наличии заболеваний, недостаточном наборе веса и некоторых других состояниях.

Прививки недоношенным детям

Малыши, рожденные раньше срока, имеют меньшую сопротивляемость инфекциям, чем доношенные дети. Поэтому их рекомендуется прививать в соответствии с общепринятыми схемами.

Однако проведены исследования, доказывающие, что у детей с массой тела менее 1500 граммов, привитых в обычные календарные сроки, иммунный ответ на введение вакцины невыраженный. Вероятно, это также связано с низкой активностью иммунной системы.

Поэтому в большинстве случаев прививки недоношенным детям вводятся по индивидуальным схемам.

БЦЖ — вакцина против туберкулеза

Не вводится ребенку с весом менее 2000 граммов. Малыш получает прививку перед выпиской со второго этапа выхаживания. В редких случаях прививка откладывается до 3-6 месяца жизни.

Наиболее часто применяют вакцину БЦЖ-М — для щадящей первичной вакцинации.

ВГБ — вакцина против вирусного гепатита В

Водится всем недоношенным детям в течение первых 12 часов жизни.

При выявлении у матери вируса гепатита В ребенок дополнительно получает специфический иммуноглобулин против гепатита В — в учреждениях, в которых имеется такая возможность. При этом первая дозы вакцины не засчитывается, а ребенок в дальнейшем получает полный курс вакцинации: три прививки.

Вакцины против инфекционных заболеваний

• Полиомиелит — вирусная инфекция, которая "любит" нервную систему, приводя к необратимому параличу мышц (отсутствию движений). В тяжелых случаях быстро наступает смерть от паралича дыхательных мышц. Заболевание неизлечимо. В группе риска — дети до пяти лет.
• Столбняк поражает нервную систему, приводя к возникновению судорог всех мышц, которые сокращаются несогласованно. Смерть может наступить от паралича дыхательных мышц.
• Дифтерия приводит к воспалению верхних дыхательных путей. Тяжесть течения болезни обусловлена воздействием крайне ядовитого дифтерийного токсина. В группе риска — дети в возрасте 3-7 лет.
• Коклюш вызывает воспаление верхних дыхательных путей и проявляется приступообразным спазматическим кашлем. Во время приступа возможна остановка дыхания. Наиболее восприимчивы не привитые дети до 5 лет.
• Гемофильная инфекция протекает тяжело у детей первых трех-четырех лет жизни, приводя к развитию менингита (воспаление оболочек мозга), отита (воспаление слухового прохода), пневмонии.

Если позволяет состояние ребенка, то его прививают согласно стандартным схемам, как и доношенных детей. При наличии противопоказаний введение прививок откладывается, а ребенок вакцинируется по индивидуальной схеме.

Возможно введение вакцины АДС-М, содержащей дифтерийный и столбнячный анатоксины (токсины). В ней отсутствует коклюшный компонент, который тяжелее переносится малышом.

Однако у детей, рожденных намного раньше предполагаемого срока, в основном используются комбинированные вакцины.

Против гемофильной инфекции вводится вакцина Акт-ХИБ или Хиберикс.

Против полиомиелита вакцина бывает двух видов, которые содержат:

• Живые ослабленные вирусы.
• Убитые вирусы (инактивированные).

Комбинированные вакцины

Нашли широкое применение и наиболее предпочтительны, поскольку недоношенными детьми они обычно переносятся хорошо. К тому же количество инъекций значительно сокращается.

Комбинированные вакцины содержат столбнячный, коклюшный, дифтерийный, гемофильный и полиомиелитный компоненты, которые водятся одномоментно. Наиболее часто используется вакцина Инфанрикс или Пентаксим.
Подробнее о прививках