Внутриматочные синехии как причина бесплодия

Для начала, давайте определимся с новым термином – синехии. Синехии – это патологические сращения поверхностей одного и того же органа или соприкасающихся поверхностей различных органов.

Частота внутри маточных синехий у женщин с бесплодием составляет 55%. Чаще данная патология сочетается с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

Механизм возникновения бесплодия при синехиях матки

Как мы знаем, полость матки является обителью внутриутробно развивающегося малыша. Потому, нарушение анатомического строения матки вызывает затруднение в имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развитии беременности.

Причины возникновения:

Без травмы эндометрия образование синехий в полости матки даже при наличии воспаления почти невозможно. Сращения в полости матки возникают в результате механического воздействия на базальный слой эндометрия, что наиболее часто происходит при выскабливании, особенно в раннем послеродовом периоде. Внутриматочные синехии могут быть результатом оперативных вмешательств, наличия инородных тел в матке (внутриматочной спирали, остатков фрагментов плода после аборта), а также нерациональных врачебных манипуляций в полости матки (внутриматочное введение различных медикаментов с лечебной целью).

Второй важнейший фактор образования внутриматочных синехий - хронический эндометрит. У женщин с первичным бесплодием и отсутствием в прошлом каких-либо манипуляций в полости матки, внутриматочные синехии - являются следствием только одного специфического патологического процесса - туберкулёзного эндометрита.

Диагностика

Клиническая картина и жалобы:

Важной информацией для врача гинеколога является наличие в прошлом выскабливания полости матки по поводу искусственных или самопроизвольных абортов, а также, другие врачебные внутриматочные манипуляции. Женщины с синехиями в полости матки часто предъявляют жалобы на боли в низу живота, усиливающиеся в дни менструаций. Интенсивность болей может быть различной. Большей интенсивности боли достигают при синехиях, локализованных в нижней трети матки и цервикальном канале, затрудняющих отхождение менструальных выделений. Если отток менструального отделяемого не нарушен - боль не выражена.

Жалобы на изменение характера менструаций предъявляют многие пациентки с внутриматочными синехиями. Менструации становятся менее обильными и менее продолжительными. При значительных поражениях эндометрия - проходят в виде «мазни». В особо тяжёлых случаях, при полном заращении полости матки или цервикального канала исчезают менструации (маточная форма). У пациенток с атрезией (заращением) цервикального канала и отсутствием полного поражения эндометрия, c нормальной функцией яичников возникают жалобы на повторяющиеся каждый месяц циклические боли внизу живота в дни предполагаемой менструации.

Инструментальные методы исследования:

• Рентгенологические методы: производится методом гистеросальпингографии – с введением в полость матки контраста и серией рентгенологических снимков. Признаками синехий является дефекты наполнения или полное отсутствие наполнения матки контрастом.

• УЗИ. Диагностическая ценность УЗИ для выявления внутри маточных синехий составляет 60-70%. Женщинам с аменореей и подозрением на внутриматочные синехии лучше проводить УЗИ в дни предполагаемых менструаций, а при сохранённом менструальном цикле дважды: на 8-12 день цикла и в конце цикла. При УЗИ синехии могут выглядеть как перетяжки, деформирующие полость матки.

• Эхогистеросальпингоскопия. После расширения полости матки жидкой средой внутриматочные синехии визуализируются как гиперэхогенные включения, перетяжки, которые деформируют полость. Диагностическая ценность метода в выявлении внутриматочных синехий достигает 96%.

• Магниторезонансная томография. При необходимости можно применять для диагностики внутриматочных синехий.

• Гистероскопия. При подозрении на синехии проводят в стационаре в первую фазу менструального цикла. В этот период на фоне тонкого эндометрия в полости матки хорошо видны внутриматочные синехии.

Лечение

Медикаментозная предоперационная подготовка

Эффективным является лишь хирургическое лечение, однако медикаментозно производится предоперационная подготовка и послеоперационное лечение.

Предоперационная подготовка. Целью предоперационной подготовки к гистерорезектоскопии является - создание обратимой атрофии эндометрия для обеспечения оптимальных условий хирургического вмешательства. Осуществляется она гормонально активными препаратами, влияющими на состояние эндометрия. Производится подавление роста и созревания эндометрия.

Хирургическое вмешательство
Хирургическая операция по устранению внутриматочного спаечного процесса и восстановление проходимости полости матки называется гистерорезектоскопия. Данная операция производится при помощи специальной эндостокической аппаратуры чрезвлагалищным доступом.

Послеоперационное лечение

Раннее восстановительное лечение начинают с первых суток послеоперационного периода, используя физические и медикаментозные методы.

• Антибактериальная терапия показана в раннем послеоперационном периоде.

• Физиотерапия улучшает процессы заживления, повышает местный иммунитет, препятствует образованию новых внутриматочных синехий и развитию спаечного процесса в малом тазу. Лечение начинают не позднее 36 часов после операции. Используют переменное магнитное поле низкой частоты, постоянное магнитное поле, токи надтональной частоты, лазерное воздействие.

Какое лечение назначается после операции?

• Повторный курс физиотерапии начинают с 5-7-го дня следующего после операции менструального цикла. Количество курсов физиотерапии определяют индивидуально. При необходимости проводят до трёх курсов с промежутком между ними не менее 2 месяцев.

• Циклическая или заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Производится при лечении женщин с внутриматочными синехиями, возникшими на фоне хронического воспалительного процесса. ЗГТ способствует полноценному восстановлению слизистой оболочки матки и её полноценному отторжению во время менструации, препятствует повторному образованию синехий в полости матки, улучшает обменные процессы в тканях эндометрия матки, что создает благоприятную среду для наступления беременности.

• Иммуномодуляторы подбирают с учётом показателей иммунного и интерферонового статусов, определённых перед началом хирургического и медикаментозного лечения.

После окончания восстановительного лечения проводят дополнительное обследование, заключающееся в оценке состояния полости матки. По данным рентгенологического обследования, эхогистеросальпингоскопии или контрольной гистероскопии составляется объективная картина достигнутых результатов. В случаях неполного разделения внутриматочных синехий проводят повторное оперативное вмешательство и последующее консервативное комплексное лечение.

При отсутствии патологических изменений в полости матки пациентку наблюдают в течение 6 месяцев (период ожидания наступления беременности). Динамическое наблюдение подразумевает контроль овуляции и ультразвуковой мониторинг состояния эндометрия в течение менструального цикла.

Выжидательная тактика в течение 6 месяцев показана при условии наличия овуляции, отсутствием бесплодия у мужчины, и адекватном месячном цикле. В случае несоответствия ультразвуковых параметров эндометрия обильности менструальных выделений необходимо повторить лечебное воздействие, направленное на улучшение трофических процессов в матке (физиотерапевтическое и гормональное лечение).

При выявлении дефектов овуляции проводят её стимуляцию в течение четырёх последовательных циклов. Если в течение указанного периода времени беременность не наступила, необходимо дополнительное обследование для выявления и анализа причин безуспешного лечения.